10. USO DEL MÉTODO EPIDEMIOLOGICO EN ENFERMEDADES MENTALES*

 

La Epidemiología se ha puesto de actualidad como método para penetrar en la historia natural de las enfermedades en el sitio donde ocurren espontáneamente los acontecimientos -es decir- en trabajos de campo, en la comunidad, franqueando el ambiente restringido del hospital.

Investigaciones epidemiológicas han revelado la asociación entre cigarrillo y cáncer del pulmón. Los automóviles vienen equipados de cojinetes de goma en el tablero, cinturones de seguridad, puerta de doble cierre y otros dispositivos, como resultado de investigaciones epidemiológicas sobre mortalidad en accidentes del tránsito. Hemos escuchado en 1956 a Paul Dudley White ante la Asociación Americana de Salud Pública, en un trabajo intitulado "El cardiólogo pone en su lista al epidemiólogo". Sin embargo, los orígenes y fundamentos del método se remontan a más de un siglo y específicamente a un gran clínico londinense, John Snow. Este hombre genial, el que dio la anestesia a la Reina Victoria en sus partos, se pasó la vida investigando una variedad de problemas. Sus trabajos sobre cólera significaron la creación y desarrollo de un método inductivo de pensamiento. Acumular observaciones inteligentes, sugerir una hipótesis, probar la hipótesis. Tres pasos que llevan a inducir una nueva hipótesis. Nueva acumulación de pruebas y seguir adelante. Así, John Snow desarrolló todo un edificio del pensamiento y demostró que el cólera sigue los pasos del hombre, penetra por los puertos y sigue las rutas del comercio: reservorio humano, diríamos hoy día. Demostró que el cólera pasa del enfermo al sano, pasaje que interpretó como "la transferencia de algún material mórbido, con la propiedad de reproducirse a si mismo. Este material -dice textualmente- debe tener necesariamente la estructura de una célula". Esta afirmación fue hecha en 1849, treinta años antes de anunciarse la era bacteriológica, en tiempos cuando dominaba la doctrina miasmática. Todo el esqueleto fundamental de la transmisión en las infecciones entéricas fue descubierto hace más de un siglo, anticipándose a la bacteriología, solamente gracias a un método de pensamiento organizado que este hombre excelso entregó a la posteridad.

William Budd, contemporáneo de Snow, estudió en manera semejante la transmisión de la fiebre tifoidea, anticipándose también en varias décadas al descubrimiento del bacilo tífico.

No es nuestro propósito enumerar todas las hazañas históricas de la Epidemiología sino en la estricta medida para ilustrar el método y plantear sus posibilidades frente al problema de las enfermedades crónicas, donde emerge esa columna aparentemente imponderable de las enfermedades mentales.

Goldberger en 1926 realizó una demostración de metodología que es digna de resumir.

El propósito de la investigación en 24 aldeas del Estado de Georgia era orientarse sobre la etiología de la pelagra, tal como hoy día se diseñan investigaciones sobre aterosclerosis coronaria, cáncer o enfermedades mentales. Se analizó cuidadosamente la incidencia de pelagra por sexo, edad, y sus posibles asociaciones con salario familiar, consumo, índices sanitarios diversos, prevalencia estacional. En suma, la descripción objetiva de la enfermedad tal como se presentaba en su escenario natural. Goldberger pudo concluir que el cuadro epidemiológico de la pelagra no encaja en ninguno de los patrones conocidos para las enfermedades trasmisibles. Pudo señalar que necesariamente obedecía a una carencia especifica nutritiva y condujo el pensamiento científico hacia el aislamiento de la niacina. El descubrimiento de la etiología de la pelagra fue, pues, el resultado -no de una investigación entre las paredes restringidas de un laboratorio- sino fundamentalmente de una investigación epidemiológica hecha en el terreno, a plena luz del sol.

Ese mismo año, Maxcy, a través de agudas observaciones e inferencias, señaló una entidad clínica y epidemiológica no conocida hasta entonces: el tifus murino. Un año más tarde se pudo aislar la Rickettsia causal.

Llegado a este punto, vale la pena detenerse para examinar los métodos que el hombre ha usado para desgarrar los misterios que nos rodean en la búsqueda afanosa de la verdad.

El método comparativo se basa en la observación hipócrática fina, meticulosa, sistemática. Algunas ciencias están limitadas exclusivamente a este método, tales como la Astronomía, la Meteorología, la Arqueología, etcétera.

El método experimental, que somete a pruebas controladas las hipótesis, ya sea en el laboratorio o en estudios amplios de terreno.

El método de que nos ocupamos, la Epidemiología, trata de combinar armoniosamente la observación y la experimentación. Penetra en las asociaciones complejísimas de los factores ambientales en la más amplia acepción de la palabra: ambiente físico, social, económico, emocional, especie de proscenio natural donde se mueven los grandes protagonistas, el huésped humano y los agentes de enfermedad. El método epidemiológico exige, pues, comprender la enfermedad como entidad ecológica, como la resultante de numerosas y complejas fuerzas que se mueven en libre juego en la naturaleza. La observación y la experimentación han permitido penetrar en sus leyes secretas. As¡ como los arqueólogos han podido descifrar los jeroglíficos egipcios o hititas, la estructura cuneiforme, y revelarnos la vida de culturas desaparecidas, hombres excelsos como John Snow, William Budd, Carlos Finlay, Goldberger, Maxcy, y tantos otros han revelado secretos de la enfermedad que parecían inexcrutables. Todos ellos usaron el método epidemiológico.

Algunos han podido pensar que -superada la etapa del cólera, peste bubónica, viruela y otras enfermedades trasmisibles- había llegado el momento de extender certificado de defunción a la Epidemiología. Pero ocurre que toda esa sabiduría que nos entregaron las enfermedades trasmisibles, todo ese cuerpo riquísimo de principios y métodos, es el mejor capital de que puede echar mano la medicina moderna para afrontar los problemas que siguen desafiando al hombre. En más de 100 años de desarrollo, la Epidemiología ha calibrado sus instrumentos, se ha enriquecido con el apoyo de las ciencias sociales, del laboratorio y las matemáticas, y constituye la más enjundiosa y promisoria de las ciencias médicas y de salud pública. Con renovado optimismo, los epidemiólogos en todo el mundo están colaborando junto al clínico, al internista, al cirujano, al psiquiatra y a todo aquel que necesite organizar sus observaciones en un cuadro sistemático y planear sus investigaciones por un camino racional.

En el campo de las enfermedades mentales, desde el siglo pasado varios psiquiatras intentaron el estudio en la colectividad: Rush, Pinel, Esquirol, pero sobre todo el gran Kraepelin y varios miembros de su escuela: Rüdin, Weinberg, Luxemburger, Brugger y Schulz. En 1873 el Dr. Maury Deas presentó un trabajo ante la Asociación Médico-Psicológica de Londres, asegurando que las tasas de admisión a su hospital eran más altas en el sector urbano que el rural. Se refirió ya entonces a "la moderna ciencia de la medicina preventiva" y planteó la prevención de enfermedades mentales. Hack Tuke en 1878 señaló la responsabilidad de padres y educadores en la higiene mental.

Sólo en las últimas décadas, la introducción del método epidemiológico en este campo ha permitido esclarecer algunos hechos importantes que hacen mirar con optimismo el futuro.

Son clásicos los estudios en gemelos hechos por Kallman en Estados Unidos y por Slater en Inglaterra, que han demostrado la importancia de los factores genéticos. El hijo de padres esquizofrénicos, según han demostrado estos investigadores, tiene una probabilidad 40 veces más alta de desarrollar esquizofrenia que el hijo de padres normales. En gemelos verdaderos, cuando uno fue esquizofrénico, el 85% de los otros también desarrollaron la enfermedad. Aun cuando el gemelo vivió separado en otro ambiente, desarrolló esquizofrenia en un 75%. En cambio, la concordancia para gemelos bivitelinos bajó a 14%.

De los estudios sobre asociaciones entre enfermedad mental y condiciones ambientales o socioeconómicas, lo más definitivo es la relación entre pobres y esquizofrenia. En Inglaterra y Gales la tasa de esquizofrenia es 4 veces más alta en la clase de obreros no calificados que en la clase social más alta (profesionales, alta banca). Hollingshead y Redlich en New Haven, Connnecticut, demostraron que este cuadro era 10 veces más frecuente en las clases bajas que en la clase alta. Surge la duda en el sentido de que la asociación se explique por una degradación económica progresiva del esquizofrénico, que tiende a sedimentarlo en los estratos más pobres de la población.

También existen pruebas de mayor incidencia en ciertos oficios. Odegard, en Noruega, encontró una incidencia elevada de esquizofrenia entre marineros y trabajadores agrícolas, y una tasa baja entre técnicos y funcionarios de Salud Pública. Aunque estos hallazgos sean discutibles en su interpretación, lo importante es un principio: la identificación de grupos vulnerables en la población.

Otra asociación bien establecida es aquel paralelo entre incidencia de enfermedades mentales y densidad de población. Los trabajos de varios campos científicos confluyen en señalar que las condiciones óptimas de vida mental se encuentran en ciudades pequeñas y comunidades semirrurales. Ambos extremos -ciudades muy densas o áreas deshabitadas- presentan tasas elevadas de enfermedad mental. En una misma ciudad, mientras la tasa de esquizofrenia varía para cada sector, no ocurre así con la psicosis maníaco depresiva.

Pasamanick ha demostrado la asociación entre perturbaciones de la conducta en el niño y la falta de cuidado prenatal. Así, la epidemiología empieza a dar frutos con mucha pulpa en las conexiones de la psiquiatría con la genética y el ambiente físico, psicológico y social.

Las enfermedades mentales plantean los problemas más serios y desafiantes para la Epidemiología.

Un problema general de la medicina es la necesidad de definir. En el estudio en Framingham, Massachusetts, sobre aterosclerosis coronaria, hubo de fijarse definiciones arbitrarias, método que opera bien para propósitos prácticos. Se llamó presión arterial alta cuando la cifra era superior a 160 mm. sistólica o 100 diastólica. Se llamó colesterol elevado a todo hallazgo sobre 260 mgr. por 100 cc. En el campo psiquiátrico se plantea la cuestión angustiosa de no poder cuantificar, porque intervienen factores individuales imponderables que no pueden ser objeto -por ahora- de determinación cuantitativa exacta. ¿Cuánta infelicidad es necesaria para pasar a una enfermedad depresiva? ¿En qué momento una persona "nerviosa" es etiquetada como neurótica? ¿Cuán extravagante debe ser un individuo hasta que se le llame esquizofrénico?

Los médicos generales varían mucho en su reacción frente al cuadro mental. En el Maudsley Hospital de Londres, el 80% de los pacientes viene referido por el 14% de los médicos prácticos generales, lo cual sugiere que hay colegas con mentalidad psiquiátrica, otros mucho menos.

Existen prejuicios contra la psiquiatría y los psiquiatras. Se debe admitir, como sostiene E.H.Hare que "sin duda, la psiquiatría de hoy se encuentra en la misma etapa de ignorancia y mítica como estaba la medicina general hace 100 a 150 años, pero no creo que pueda culparse a los psiquiatras por ello". La complejidad de sus problemas y este atraso relativo a otras ramas médicas empujan hacia la investigación.

El concepto de etiología múltiple adquirido en la conquista de las enfermedades trasmisibles alcanza su máxima expresión en psiquiatría. No basta el bacilo diftérico para producir difteria. Es necesario que concurran una serie de factores del huésped susceptible, del germen mismo y del ambiente para provocar la aparición de enfermedad. Este carácter multifactorial se presenta especialmente acentuado en las enfermedades mentales, con intervención muy compleja de factores genéticos, fisiológicos, psicológicos y ambientales.

Luego cabe mencionar las discordancias de diagnósticos entre países y distintas escuelas, las variaciones infinitas de la conducta humana que va desde alteraciones leves de la personalidad hasta psicosis graves. Los psiquiatras tienden a individualizar sus diagnósticos, lo cual dificulta seriamente toda clasificación y comparación y crea toda una alquimia de nomenclatura.

En las enfermedades orgánicas, el epidemiólogo puede echar mano con ciertas reservas de los datos de morbilidad y mortalidad, para apreciar la magnitud y naturaleza del problema. En el campo psiquiátrico los datos de mortalidad no sirven en absoluto. Algún valor suelen tener los datos sobre suicidio y parálisis general. La información sobre morbilidad, recogida en seguros estatales y privados, o en hospitales en relación a la comunidad que sirven, constituye una nebulosa sujeta a todos los factores imponderables ya mencionados, tanto de los observados como los observadores.

Surgen las dificultades para integrar equipos de psiquiatras con epidemiólogos, disponibilidad de fondos y todos los ajustes administrativos. Pero, por sobre todo, la dificultad de obtener la colaboración y comprensión de la comunidad. Cualquier hijo de vecino puede soportar preguntas sobre antecedentes de bronquitis, número de cigarrillos que fuma, historia de sarampión o varicela. Pero no está preparado para responder a indagaciones sobre su vida mental y emocional.

El estar consciente de estas y otras dificultades ya es útil para encaminar las investigaciones cautelosamente y tener en vista objetivos bien claros.

De un modo general, creemos que la Epidemiología puede ayudar eficazmente, como ya lo está haciendo, en dos tipos de investigaciones:

a) Las que podemos llamar de organización, para evaluar los servicios, su rendimiento, la determinación de necesidades psiquiátricas, etc., y

b) Investigación clínica, mediante el estudio de aquellas características humanas relacionadas con las costumbres, medio social y físico, capaces de influir sobre las enfermedades mentales.

El objetivo central es pesquisar indicios sobre etiología. Según el Comité de Expertos de la oms, el método epidemiológico resulta particularmente aplicable en tres aspectos:

1. Base genética;

2. Experiencias físicas y psicológicas del periodo de evolución, que pueden facilitar la exteriorización clínica de la enfermedad, y

3. Circunstancias sociales o ambientales que puedan precipitar el proceso.

Además de establecer relaciones causales, la epidemiología puede penetrar en los cambios sufridos por la enfermedad mental a través del tiempo o según las diferentes culturas. Ya no se ve el tipo de histeria descrito por Charcot y Babinsky. Existen algunas pruebas de que la esquizofrenia ha cambiado de forma en las últimas décadas. Estos cambios reflejan tal vez las transformaciones estructurales socioeconómicas del ambiente físico, de las tensiones emocionales, nuevas formas de vida y otros factores.

La mutabilidad de las enfermedades mentales tiene fuertes consecuencias prácticas. Emergen síndromas nuevos, otros cuadros desaparecen o declinan en forma espectacular. Los médicos tenemos lamentablemente la tendencia a atribuir estos hechos a la medicina y los fármacos, como ocurre con la tuberculosis o la parálisis general, con un criterio simplista e ignorante de los complejísimos factores ecológicos que están en juego.

Otra contribución de la epidemiología consistirá en despejar la ignorancia respecto a la historia natural de las enfermedades mentales y la influencia de un tratamiento. Una observación hecha durante tres años en Leeds, Inglaterra, sobre 49 pacientes neuróticos con indicación de psicoterapia, pero que no la tuvieron, demostró que dos tercios habían mejorado sin tratamiento alguno. Hallazgos similares se han registrado en la Clínica de Guía Infantil de Los Ángeles. El profesor Bradford Hill, en sus conferencias sobre el método experimental en medicina, clama sobre la necesidad de pruebas controladas seriamente para valorar los métodos en uso.

Según Hare, el método epidemiológico puede ser muy útil en aquellas áreas donde la enfermedad se confunde con el pecado, y los preceptos de higiene con leyes morales. Hace menos de un siglo los psiquiatras sostuvieron que la masturbación era causa de enfermedad mental, partiendo de alguna afirmación empírica y enfática, como son las afirmaciones empíricas. No se puede valorar el daño que hizo este axioma tan arraigado, hasta que estudios epidemiológicos demostraron el verdadero sitio que ocupa la masturbación en los patrones culturales.

Se ignora hasta qué punto será posible evitar las enfermedades mentales, como lo soñaron Kraepelin, Maury Deas o Tuke. A lo mejor una buena proporción de los trastornos mentales es la moneda con que la sociedad debe pagar por el orden cultural moderno.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

A. Bradford Hill: The Experimental Approach in Preventive Medicine. The Harben Lectures, 1957, Journal of the Royal Institute of P. H. and Hyg. Julio - Agosto, 1958.

D. D. Reid: Epidemiological Methods in the Study of Mental Disorders. Pub. Health Papers. WHO Ginera, 1960

Hare, E. H.: Mental Illnes and Social Conditions in Bristol. J. Ment. SCI. 102, 349. 1956

Hare, E. H.: The Epidemiology of Mental Illnes Roy. Soc. Health Jour 79: 361 - 8, Julio - Agosto, 1959

Horwitz B. José: El uso del Método Epidemiológico en Psiquiatría. Bol. Of. San Pan. Vol, l, Nº 6, junio 1961, pp. 505 - 512.

Kallman, F. J. and Reisner, D.: Twin Studies of Genetic Variations in Resistance to Tuberculosis. J. Hered, 34, 269 and 293. 1943.

Kallman, F. J.: Heredity in Health and Mental Disorder. New York, 1953.

Morris, J. N. : Uses of Epidemiology, Londres, 1957.

Morrison Sl. : Principles and Methods of Epidemiological Research and Their application to psychiatric illnes. Jour Mental Sicence 105: 999 - 1011 (octubre) 1959.

OMS. : Epidemiologia de los Transtornos Mentales 8º Informe del Comite de Expertos en Salud Mental. Ginebra, 1960. Techn Report Series Nº 185

Rodriguez, Cesar. : Finlay Edit. Libreria Selecta, La Habana 1951

Slater E. O. T. : Psychotic and Neurotic Illness in Twins . M. R. C. Special Report Series Nº 278 H. M. S. O. London, 1953.

Snow, John. : Snow of Cholera. N. York, Commonwealth fun, 1936.

Stamler, Jeremiah. : The Epidemiology og Athereosclorotic Heart Diseases Post Graduate Medicine 25: 685 - 701 (junio) 1959.