3. APLICACION DEL MÉTODO EPIDEMIOLOGICO

 

A pesar de su diferente etiología, en muchos casos no precisada, las enfermedades crónicas no trasmisibles se parecen mucho a las enfermedades agudas trasmisibles. Cuando se analiza ateroesclerosis coronaria, diabetes o cualquier otra enfermedad crónica usando el mismo criterio aprendido en la experiencia con difteria o tifoidea, resulta sorprendente comprobar que ambos grupos encuadran en el mismo sistema de análisis. No importa cuál sea la etiología, porque la enfermedad siempre comparte los factores comunes de huésped, agente y ambiente. El concepto de etiología múltiple, de incubación, de formas subclínicas, de distribución, todo está dado en la enfermedad crónica.

Para que ocurra un caso de difteria, no basta con la existencia de bacilo de Loeffler, porque es preciso que concurran una serie de factores dependientes de la tríada huésped -agente- ambiente: hacinamiento, oportunidad de trasmisión, huésped susceptible, dosis infectante, cepa toxígena y virulenta, etc. Lo mismo ocurre en tifoidea, tos ferina o tuberculosis. Como se ha visto a través de todo el curso, la enfermedad es la resultante del libre juego de un conjunto de variables que encuadran en un principio general de multicausalidad. Lo mismo ocurre en las enfermedades crónicas no trasmisibles, donde un número todavía mayor y no bien determinado de variables se entrelazan de manera compleja hasta determinar la aparición de enfermedad. El período de incubación es conocido y breve para las enfermedades trasmisibles agudas. Toda la evidencia clínica y anatomopatológica demuestra que también existe un período no precisado de incubación para las enfermedades crónicas no trasmisibles. Lo único que se puede afirmar es que debe ser muy prolongado, tal vez de varios años. A lo largo de este periodo operan en manera silenciosa y compleja los factores etiológicos, proceso que plantea un serio desafío- para la investigación epidemiológica.

En la enfermedad trasmisible aguda se puede precisar, con bastante grado de exactitud, la fecha y a veces hasta la hora de aparición de los primeros síntomas. No ocurre así con la enfermedad crónica, cuyo diagnóstico puede constituir un hallazgo casual o puede formularse en un momento avanzado en la evolución del proceso. Paul D. White plantea que frente a un enfermo cuya primera manifestación es un infarto del miocardio o dolores anginosos, es imposible determinar cuándo comenzó exactamente la enfermedad. El primer problema clínico consiste en encontrar los medios de diagnóstico precoz.

La enfermedad subclínica e inaparente es un hecho clásico en la enfermedad trasmisible aguda. Existen abundantes pruebas para demostrar que en los procesos crónicos existen etapas preclínicas enteramente equivalentes. Un estudio en Memphis, Estados Unidos, consistió en practicar examen citológico del cuello uterino en 108 mil mujeres aparentemente sanas. En 800 se descubrió cáncer (aproximadamente 8 por mil) en variadas etapas de evolución. La mitad de los casos estaban en fase intraepitelial o preinvasor.

Los estudios anatomopatológicos de soldados americanos muertos en la guerra de Corea, cuya edad promedio era de 22,1 años, demostraron una importante proporción de ateroesclerosis (77,3 por ciento) . Es un hecho conocido que la frecuencia de ateroesclerosis como hallazgo de autopsia es más alta que su frecuencia clínica. Los hechos anteriores sugieren fuertemente la existencia también de estados subclínicos e inaparentes en las enfermedades crónicas no trasmisibles, que no alcanzan a producir síntomas visibles y manifiestos. El mismo espectáculo de planos clínico, subclínico e inaparente, que ofrecen la mayoría de las enfermedades trasmisibles, debe existir en la enfermedad crónica.

En cuanto a tendencia y características de distribución por sexo, edad, geográfica y asociaciones con determinadas variables, la enfermedad crónica ofrece amplias posibilidades de estudio.

En resumen, las enfermedades crónicas plantean un desafío para el epidemiólogo respecto a discriminar los factores que intervienen en su etiología. Se pueden analizar sus características siguiendo el mismo método usado en la enfermedad trasmisible. El enfoque epidemiológico resulta ser la única posibilidad práctica a fin de despejar gradualmente las incógnitas presentadas. Estos hechos, unidos al incremento absoluto y relativo de las enfermedades crónicas, y junto a los frutos ya obtenidos, justifican una posición doctrinaria respecto a la epidemiología como "ciencia que se ocupa de la enfermedad como fenómeno colectivo" o como "ciencia diagnóstica en salud pública". Hace ya varias décadas que los epidemiólogos asumieron una nueva responsabilidad, aquella de adecuar la mente para encarar este campo nuevo, vasto y desafiante de las enfermedades crónicas no trasmisibles.

El cuadro-resumen que se ofrece a continuación muestra la comparabilidad entre las enfermedades trasmisibles, junto con insinuar los vacíos existentes en el conocimiento actual.

Cuadro Resumen

APLICACION DEL METODO EPIDEMIOLOGICO EN ENFERMEDADES CRONICAS

Característica Enf. transmisible Enf. crónica no infec.
Agente causal Microorganismo asociado a factores múltiples de huésped y ambiente (etiología múltiple) Probablemente factores múltiples encadenados a lo largo del tiempo (etiología múltiple)
P. de incubación Conocido en la mayoría (Días-semanas) Muy prolongado - (años) condiciones preclínicas
Primeros síntomas Agudos Crónico - a menudo el primer indicio es una complicación
Curso Agudo (días-semanas) Crónico (años)
Enf. subclínica Frecuente. Demostrable por laboratorio y epidemiología Se ha demostrado la existencia de estados preclínicos
Enf. inaparente Frecuente. Demostrable por laboratorio Demostrable por anatomía patológica
Prevalencia Endemia - Brotes epidémicos Endemia
Tendencia Declinante Ascendente
Distrib. por edad Conocida. Preferente niños Conocida. Adultos y viejos
Distrib. por sexo Conocida Conocida algunas enfermedades
Distrib. geográfica Urbana o rural Conocida algunas enfermedades
Prev. estacional Conocida Se conocen algunas asociaciones
Identificación susceptibles Por conocimiento epidemiológico. Algunos Tests (Schick) No resulta posible hoy día Inferencia epidemiológica
Rol del huésped Susceptibilidad e inmunidad Factores constitucionales y hereditarios
Rol del ambiente Muy importante Muy importante (Fact. emocionales - socioeconómicos)
Control Medidas generales y locales control y erradicación No hay base científica, en general