1. LOS TRES ELEMENTOS DE LA ENFERMEDAD TRANSMISIBLE

 

Para que ocurra el estallido y difusión de cualquiera enfermedad transmisible, no importa cuál sea el mecanismo de transmisión, es preciso que concurran tres elementos:

(1) Fuente infectante o reservorio (Agente)

(2) vía de transmisión (Ambiente)

(3) Susceptibles (Huésped)

1.1. R e s e r v o r i o : En las enfermedades transmisibles, el agente causal es el microbio específico que produce la enfermedad. Pero desde el punto de vista epidemiológico y práctico, interesa conocer el substrato donde los gérmenes patógenos habitan, se multiplican y se mantienen en la naturaleza. Por cierto que en Salud Pública es muy importante saber dónde está el reservorio, su naturaleza y magnitud. Esta noción es un tanto vaga, pero, para ponerla en términos muy claros, diríamos que es la guarida natural donde habita el agente causal.

Puede ser exclusivamente humano (enfermedades venéreas, tuberculosis pulmonar, tifoidea, difteria, coqueluche, malaria, cólera, tifus exantemático clásico, etc.). En el grupo de enfermedades con reservorio exclusivo humano, este conocimiento alcanza mucho valor práctico, porque las medidas de control se circunscriben al hombre. El tratamiento de la enfermedad con antibióticos alcanza un gran valor epidemiológico, porque junto con tratarse un paciente se está ejerciendo acción directamente sobre el reservorio.

De un modo concreto, para ilustrar la idea con ejemplos, el reservorio de difteria está constituido por los miles de gargantas infectadas con bacilo diftérico en la comunidad (enfermos clínicos, infecciones subclínicas, inaparentes y portadores sanos) . La porción más activa de este reservorio es seguramente la de casos clínicos. Pero también importa el tiempo durante el cual cada individuo está eliminando bacilo diftérico. Supongamos 1.000 enfermos con un promedio infectante de 10 días cada uno. Esto haría una imagen teórica de 10 x 1.000 - 10.000 días-persona, para expresar el tamaño del reservorio más activo. Supongamos que un antibiótico reduce la longitud del período infectante a 5 días en todos los casos. El tamaño del reservorio se ha reducido a 5.000 días-persona. En este impacto del tratamiento sobre el reservorio radica su importancia epidemiológica. Por este motivo, el tratamiento del paciente alcanza su máxima importancia en aquellas enfermedades con reservorio humano exclusivo o preferente.

Pero otras enfermedades tienen un reservorio extrahumano. Las enfermedades propias de los animales (zoonosis) tienen su reservorio en una o más especies susceptibles: rabia, carbunclo, fiebre aftosa, psitacosis, triquinosis, hidatidosis, brucelosis. Por cierto que también es muy importante poder identificar el reservorio. El problema de rabia en Chile se circunscribe prácticamente al perro. En otras áreas del mundo existen, además, del perro, numerosas especies salvajes o silvestres que constituyen un reservorio mucho más complejo: lobo en Irán, chacal en Israel, zorro, coyote, ardillas, murciélagos, etc. En este grupo de enfermedades, la clave del control reside en medidas de protección de los animales a nuestro alcance (domésticos), por ejemplo, el uso de vacunas animales, para proteger a las especies susceptibles domésticas e indirectamente proteger al hombre (vacunación antirrábica del perro, vacunación anticarbunclosa del ganado, etc).

En algunas enfermedades el reservorio es mixto. En Latinoamérica se podría admitir que las infecciones por salmonellas, de origen animal, llegan a ser tan frecuentes en la especie humana, que pasa a formar parte del reservorio natural de la enfermedad.

Sea humano o animal, el reservorio es vivo, lo cual está indicando un alto grado de parasitismo del microbio, que exige la presencia de tejidos vivos para sobrevivir, multiplicarse y mantenerse. Hay algunos microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente de resistir las condiciones adversas del ambiente exterior. El bacilo de Koch es capaz de resistir meses en el polvo de una habitación. La espora del bacilo carbuncloso o tetánico puede resistir por años en el suelo. El histoplasma capsulatum resiste igualmente años en el ambiente exterior. En estos casos, aun cuando el reservorio original era vivo, se ha constituirlo un vasto reservorio adicional en el suelo y otros sitios, de muy difícil o imposible control. Es la situación producida también en varias enfermedades parasitarias, en que formas larvarias aguardan al huésped humano en el suelo, en el agua y otros sitios (anquilostomiasis, esquistosomiasis).

En estas enfermedades donde se constituyen reservorios adicionales de enorme extensión y muy difícil control, se hacen esfuerzos para mejorar el tratamiento del enfermo con el doble propósito de curar enfermos y romper la cadena a nivel del reservorio vivo inicial (malaria, anquilostomiasis, esquistosomiasis) .

De todas maneras, se puede apreciar que el tratamiento etiológico de la enfermedad transmisible constituye un arma importantísima desde el punto de vista epidemiológico. De aquí la necesidad de que todo epidemiólogo se mantenga al día en los avances científicos de la terapéutica moderna e incorpore en su pensamiento la preocupación por una adecuada atención médica de los pacientes.

1.2 Respecto a v í a , la primera y de más fácil acceso es el aire, lo cual exige ciertas condiciones por parte de los individuos y de los gérmenes.

Por el acto de la tos, estornudo o simplemente al gritar, hablar, respirar, se eliminan gotitas microscópicas de saliva capaz de proyectarse a distancias considerables (5-8 metros) . La gotita está constituida por saliva y al centro lleva un núcleo formado por detritus celulares, exudados y gérmenes. La saliva puede desaparecer por desecación, pero queda el núcleo de la gotita, capaz de mantenerse por tiempo considerable y de incorporarse al polvo de una habitación. De tal manera que la transmisión aérea puede hacerse directamente a través de gotitas o indirectamente a través de núcleos de gotitas o polvo infectado.

La otra vía de extraordinaria importancia que pueden seguir los microbios está constituida por todo aquello que llega a la boca del hombre, es decir, todos los alimentos. Pero el éxito de la transmisión por alimentos depende de ciertas condiciones: la dosis infectante que cayó sobre el alimento; que el alimento sea un buen medio de cultivo; que exista una temperatura adecuada para la multiplicación microbiana y que transcurra un tiempo suficiente desde la contaminación hasta el consumo del alimento. De aquí que adquieren mayor significación epidemiológica todos aquellos alimentos que reúnen las condiciones descritas.

Una vía de transmisión muy particular la constituye el insecto vector. Los insectos vectores pueden utilizar diversos mecanismos. Algunos actúan simplemente como vectores mecánicos, por ejemplo, la mosca, que acarrea gérmenes patógenos intestinales en las patas y en su cuerpo. Pero mucho más interesantes son aquellos vectores biológicos, en que el microorganismo se multiplica y hace una parte de su ciclo vital en el cuerpo del insecto. El plasmodio de la malaria se multiplica en el estómago del mosquito y llega hasta las glándulas salivales. El mosquito infecta a un susceptible, porque, junto con picar hace una verdadera inyección hipodérmica de saliva infectada. En el caso de la pulga Xenopsylla cheopis, la transmisión de la peste bubónica se hace por rejurgitación. En el tifus exantemático clásico es la deyección infectada del piojo el mecanismo por el cual se transmite la enfermedad. En estos casos toda la transmisión de la enfermedad se concentra y se identifica en un insecto, único puente de conexión entre enfermo y susceptible.

Por último, en un grupo importante de enfermedades no existe una vía entre enfermo y susceptible, porque éstos se ponen en contacto directamente y la transmisión se opera a través de piel o mucosas.

Es necesario aclarar qué entendemos por contacto directo: la transmisión que ocurre por relación física entre susceptible y fuente contagiante (relación sexual, beso, etc.).

El concepto de infección por contacto personal, en cambio, envuelve todo género de posibles relaciones más sutiles entre enfermo y sano, que son indirectas (compañeros de juego, de cuarto, uso de utensilios en común, etc.). Este contacto persona a persona ofrece infinitas variedades de oportunidad para la transmisión de enfermedades respiratorias o digestivas. Es difícil definir su extensión, pero en todo caso envuelve todas las formas de difusión de la enfermedad en la proximidad de la fuente contagiante.

Es difícil muchas veces fijar límites entre la infección por contacto personal y la infección aérea, porque se puede trazar una línea que establece relaciones entre ambas. La nariz y la mano, como se verá más adelante, son los órganos más importantes en la recepción y transmisión de muchas infecciones.

1.3. S u s c e p t i b 1 e s . La tercera condición o elemento indispensable para el estallido de una enfermedad transmisible es la existencia de susceptibles. Desde luego, la proporción de susceptibles en una comunidad es muy importante. En cada enfermedad tiene enorme valor práctico conocer los caracteres de los susceptibles: distribución por sexo y edad, condiciones que afectan la susceptibilidad, etc. Aquí entran en juego numerosas variables biológicas como estado nutritivo, defensas orgánicas, herencia y constitución, etc., de difícil y complejo estudio.

Se han descrito brevemente las tres variables fundamentales que rigen a toda enfermedad transmisible. Se insiste sobre estas tres variables, porque también se hallan presentes en cualquiera enfermedad que no sea necesariamente infecciosa, cuando se estudia como fenómeno de masa. Por ejemplo, en algo muy alejado aparentemente de las enfermedades transmisibles, como son los accidentes del tránsito, se puede aplicar el método epidemiológico e identificar los tres elementos en la siguiente forma:

Agente causal: vehículo.

Susceptibles: los individuos.

Factores de transmisión: causas humanas, del vehículo o ambientales.

Tiene importancia recordar estas tres variables para propósitos de control y para poder establecer a qué nivel se obtiene mayor rendimiento con las medidas adoptadas.