7. EXPRESIONES DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGIA

 

C a s o í n d i c e . Es el primer caso que llama la atención del investigador, que origina una serie de acciones, visitas y pasos necesarios para conocer un foco de infección. Puede ocurrir que el caso sea primario, coprimario o secundario dentro del foco, pero la definición está dada desde el punto de vista de la investigación epidemiológica.

El caso índice tiene hasta cierto punto un carácter administrativo, porque corresponde al primero notificado a la autoridad sanitaria y conduce (indica) hacia un brote localizado. Esta expresión se usa bastante en tuberculosis y enfermedades venéreas.

C a s o p r i m a r i o . Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar o de un grupo especificado (cuartel, asilo, escuela, pueblo, etc.) y cumple con las condiciones para incriminarlo como la fuente de origen de los casos posteriores.

DIFERENCIAS ENTRE CONTROL Y ERRADICACION

Atributo Control Erradicación
Objetivo Reducción de la morbilidad a un mínimo Eliminación de la enfermedad como problema de Salud
Nivel mínimo En general, depende de los recursos y características locales Cero - Se persigue eliminar la Transmisión
Área del Programa Concentración de recursos en áreas de máxima incidencia Cobertura total
Duración del Programa

Ilimitado

Término en plazo fijo
Costos Aparentemente más bajo, pero los gastos son permanentes Grandes inversiones durante el programa, seguido de disminución y cesación
Integración de varias acciones Conveniente y recomendable Programas integrados No factible porque persigue un objetivo específico a corto plazo
Manejo de casos foráneos Importancia variable, según naturaleza de la enfermedad Importancia primordial, a cualquier costo

Evaluación

Reducción de las tasas de morbo-mortalidad Desaparición de los casos

No basta que sea el primero en orden cronológico, pues todos los casos podrían haberse originado de una fuente común. Es preciso demostrar que este primer caso contagió a los demás, que pasan a ser. secundarios, porque se cumplen las condiciones expresadas más adelante.

En verdad, la definición está dada por el brote, que fija arbitrariamente o sorprende en el tiempo a uno o más casos en la posición de primarios y otros de secundarios. Si se medita un poco, todos los casos son secundarios a otro, porque son los eslabones de una cadena cuyo origen nos llevaría a la especulación sobre cuál fue el primer caso. De modo que el caso considerado primario para un brote, es en verdad secundario dentro de la cadena universal.

C a s o s e c u n d a r i o. Caso siguiente al primario, que cumple con varias condiciones:

a) Su iniciación ocurre después de exposición al caso primario en un lapso compatible con el período de incubación de la enfermedad;

b) El contacto con el caso primario ocurrió cuando éste era contagioso, a menudo en el período de máxima difusibilidad (sarampión-coqueluche). Pero también puede ser contagioso en la convalecencia (tifoidea y difteria) ;

c) No existe otra fuente aparente conocida, y

d) En algunos casos el estudio bacteriológico puede demostrar la identidad de la cepa que relaciona al caso primario con el caso secundario (tipificación por bacteriófago de S. typhosa, tipo serológico de estreptococo, etc.) .

C a s o c o p r i m a r i o . Caso siguiente al primario dentro de un período muy inferior al de incubación, de tal manera que se puede inferir que tenga origen común con el caso primario, y excluir la posibilidad que sea secundario.

T a s a d e a t a q u e . Tasa de morbilidad en el curso de un brote epidémico. Relaciona el número de casos con la población expuesta al riesgo, una vez definidos específicamente tanto numerador como denominador. Las principales diferencias con las tasas de incidencia que habitualmente conocemos son:

a) Las tasas de morbilidad se refieren a un año. La tasa de ataque abarca un período limitado a la duración del brote en estudio;

b) El numerador, en una tasa de morbilidad, es el número de casos notificados, que siempre es muy incompleto. El numerador en la tasa de ataque es el número de casos observados, cifra más exacta que, incluso, puede incorporar infecciones subclínicas pesquisadas a través del estudio epidemiológico y bacteriológico del brote, y

c) El denominador en la tasa de morbilidad es la población al centro del período (al 1° de julio del año) al cual se refiere la tasa. El denominador en la tasa de ataque es la población expuesta al riesgo, según las características del brote (todos los que bebían leche de una determinada fuente en un brote lácteo, todos los que participaron en una cena, etc.). El denominador está definido por las condiciones que determinaron el brote.

En algunas oportunidades el denominador podría ser más específico aún, es decir, susceptibles expuestos, toda vez que sea posible identificarlos. En difteria es posible esta separación mediante la reacción de Schick, o en Sarampión por exclusión de aquéllos con el antecedente de la enfermedad.

F o c o d e i n f e c c i ó n . Es uno de los términos más usados en Salud Pública y también muy vago. Su amplitud espacial puede variar mucho, lo cual depende de la naturaleza de la enfermedad, su difusibilidad y la hondura de la investigación. La palabra "foco" sugiere un núcleo bien delimitado desde donde irradia la infección. Este puede ser un núcleo familiar, un establecimiento o institución o un área geográfica delimitada.

En cuanto a tiempo, hay focos de vida fugaz que originan brotes epidémicos. Otros se mantienen y clan origen a condiciones endémicas. En este último caso, se combinan una serie de factores ecológicos de difícil remoción. La definición se complica más si se considera el tipo de reservorio natural de la enfermedad (humano exclusivo, animal, mixto, etc.) . En las infecciones con reservorio humano exclusivo el foco tiende a coincidir con los individuos infectados, pero en aquellas. de reservorio más amplio y complejo la noción el foco tiende a hacerse más difusa.

E p i d e m i a o B r o t e e p i d é m i c o. Es la aparición de un número desusado de casos en un tiempo limitado y en un área determinada. Los tres elementos de la definición (N° de casos, tiempo y espacio) son un poco laxos en su alcance. Todo depende del conocimiento sobre las condiciones del área en cuestión. La aparición de 50 casos de tifoidea en Nueva York, por ejemplo, constituye allí un brote epidémico, pero no constituye epidemia en Santiago de Chile en cualquier mes de verano (Véase capítulo sobre Epidemias).

Se llama brote localizado cuando los recursos epidemiológicos permiten circunscribirlo a un edificio, establecimiento, pueblo o comunidad estrictamente delimitada. Hay que estar muy seguro antes de hacer esta afirmación, porque de otro modo el brote pasa a ser difuso.

E n d e m i a . Condición por la cual una enfermedad se mantiene más o menos estacionaria a través de los años, con fluctuaciones, pero dentro de los límites habituales de la expectativa. La endemia es la expresión de la mantención de factores dependientes de huésped, agente y ambiente sin variación apreciable. En Latinoamérica son endémicas la tifoidea, las enfermedades diarreicas agudas, como ejemplos típicos, debido a la mantención de factores complejos que se describen en el capítulo correspondiente.

P a n d e m i a . Es una epidemia que alcance grandes extensiones geográficas en forma casi simultánea, o con rápido desplazamiento de un continente a otro. Afecta a masas humanas y produce la impresión de que todo el mundo está enfermo (pan = todo, demos =- gente). Ejemplo clásico lo constituye la influenza, que ha producido pandemias históricas a través de los siglos.

C a s o s e s p o r á d i c o s . Término usado desde hace muchos años para designar a casos de rara aparición y aislados. El avance tecnológico de la epidemiología ha demostrado que muchas veces el caso llamado esporádico representa el punto saliente de una condición endémica que era ignorada, por ejemplo en poliomielitis. El estudio de la historia natural de la infección en las comunidades a través de la investigación epidemiológica y de laboratorio, al desplegar todo el cuadro de infecciones clínicas, subclínicas e inaparentes, demuestra que los casos llamados "esporádicos" a menudo representan una ilusión óptica.

E n z o o t i a y e p i z o o t i a . Los mismos términos usados en epidemiología humana son aplicables a las infecciones de los animales, donde se originan términos enteramente equivalentes.

Enzootia es la producción constante de casos animales de una enfermedad determinada. La rabia, por ejemplo, constituye una enfermedad enzóotica.

Epizootia es el estallido de un número desusado de casos animales de una enfermedad determinada, con las mismas dificultades -aun mayores- de definición ya señaladas para el término "epidemia". En el mundo vegetal, los agrónomos están familiarizados con los términos enfitia y epifitia. Se habla de enfermedades enfíticas, por aquellas que afectan a las plantas en forma constante. Se habla también de epifitias, esto es, el estallido de gran número de "casos" de plantas enfermas o infectadas por algún tipo de enfermedad que se propaga por contacto, por vectores o por el viento.

P o r t a d o r e s . Esta noción envuelve a toda categoría de individuos que llevan en su organismo un germen patógeno y lo excretan por la vía correspondiente sin estar enfermos. Los libros hacen distingos que a la luz de conocimientos modernos resultan artificiosos, tales como llamar portador crónico a aquel que ha sufrido la enfermedad, y portador sano al que declara no haberla sufrido. Se puede suponer que el primero ha pasado por la enfermedad clínica y que el llamado portador sano haya sufrido la forma subclínica o inaparente; o incluso que, habiendo sufrido la enfermedad clínica, no se hizo diagnóstico en su oportunidad o bien se olvidó el antecedente.

De todas maneras, el portador genuino representa una condición singular en que el germen patógeno sigue viviendo en los tejidos y órganos del individuo sin ocasionarle daños. Es una condición biológica de parasitismo posterior a una infección con síntomas manifiestos o sin ellos. Los ejemplos más clásicos son tifoidea y difteria. El portador tífico excreta cantidades variables de Salmonella typhosa por las heces, provenientes habitualmente de vesícula biliar y canales biliares intrahepáticos, donde el germen permanece alojado. Se comprende que el portador tífico tiene una enorme significación epidemiológica.

En difteria ocurre algo parecido. Se trata de portadores faríngeos, nasales y de otros sitios extrafaríngeos.

La pesquisa de portadores no es fácil, porque la eliminación de microbios suele ser intermitente. Exige exámenes seriados y precauciones especiales.

El mero hecho de comprobar por medios bacteriológicos que un individuo presenta bacilo diftérico en la garganta o tiene un coprocultivo positivo para gérmenes patógenos del intestino, no autoriza a calificarlo de inmediato como portador. Podría ocurrir que ese individuo sea un portador accidental y encuadrar en alguna de las siguientes situaciones:

a) Se encuentra al final del período de incubación de la enfermedad;

b) Es un convaleciente de enfermedad clínica o de formas no manifiestas de la infección, y

c) Es un contacto inmune de un caso y se ha hecho portador transitorio.

La observación del caso y la repetición de exámenes pueden descartar estas posibilidades hasta demostrar su condición de portador permanente.

La duración del estado de portador es variable y no existe suficiente información sobre observación longitudinal de casos. Mary Mallon fue un caso notable seguido por más de 20 años. En Santiago de Chile pesquisamos en 1948 una portadora tífica, quien, según todas las pruebas, adquirió esta condición después de sufrir tifoidea en 1900. Durante estos 48 años se habían producido varios casos de tifoidea en la familia, el último de los cuales fue una nieta de la portadora. Se pudo demostrar la identidad del germen por la prueba del bacteriófago (el mismo lisotipo) .

Scott Thompson logró hacer recuento de gérmenes por gramo de heces en portadores conocidos tíficos y de Salmonella paratyphi B. Los resultados de estos portadores hasta de 20 años de duración, se ven en la tabla siguiente.

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