4. VACUNAS VIVAS DE USO ORAL
La vacuna más perfecta contra polio debe cumplir seis condiciones:
segura;
eficaz para prevenir la enfermedad;
eficaz para interferir o suprimir la circulación de los poliovirus naturales;
de bajo costo; .
de fácil administración.
Se podría aún agregar: que mejor se aproxima o remede la infección natural.
La vacuna Salk sólo cumple las tres primeras condiciones: En los Estados Unidos se registraban alrededor de 18 mil casos de poliomielitis paralítica antes de su uso y en 1959 se redujo esta incidencia a 6 mil casos, pero se señala que mil de ellos habían recibido tres dosis de vacuna Salk.
El Centro de Enfermedades Comunicables de Atlanta, Georgia, tabuló 937 casos investigados de polio paralítica según antecedentes *de vacunación Salk. Llama la atención que 47,3 por ciento de los enfermos había recibido una o más dosis y que el 13,2 por ciento tenían 4 y más dosis.
CASOS DE POLIOMIELITIS PARALITICA, SEGUN DOSIS DE VACUNA SALK Y EDAD USA, 1961 (CDC) *
DOSIS DE VACUNA
Grupo Edad 0 1 2 3 4 + Ign. Total Por ciento 0 - 4 202
33 33 38 26 14 346 36.9 5 - 9 67 15 21 50 42 5 200 21.3 10 - 14 30 6 11 25 29 7 108 11.5 15 - 19 18 1 7 20 9 0 55 5.9 20 - 29 74 6 10 16 8 1 115 12.3 30 - 39 57 6 6 2 4 5 80 8.5 40 + 28 1 0 1 1 2 33 3.5 Total 476 68 88 152 119 34 937 100.0 Por ciento
52.7 7.5 9.7 16.8 13.2 100.0 * Poliomyelitis Surveillance
Report No 251,
Feb., 23, 1962.
Desde hace más de una década se han acumulado experiencias con vacunas vivas en diversos países. En 1959 se inició la vacunación de grandes masas humanas en los Países Bálticos,, con 15 millones de vacunados. En esos países, a pesar dé una búsqueda exhaustiva de casos, sólo se registraron 2 enfermos en Estonia, 4 en Lituania y 7 en Letonia, lo cual significa una reducción dramática de polio en comparación con los años anteriores. En las Conferencias Internacionales sobre Vacunas Vivas Antipoliomielíticas, los investigadores soviéticos Zhdanov, Smorodintsev y Chumakov informaron sobre los resultados observados en la URSS, con más de 70 millones de vacunados. En Checoslovaquia y Hungría se administró la vacuna al 90 por ciento de la población preescolar en el verano de 1960. Después de una cuidadosa vigilancia clínica y virológicá de todo caso sospechoso se pudo demostrar que en esos países, con una población de 25 millones de habitantes, no se presentó ni un solo caso. Las experiencias de Sabin en los Estados Unidos y la abundante información de países latinoamericanos vienen a sumar en conjunto cifras superiores a 120 millones de vacunados y coinciden en señalar las siguientes características:
a) Vacuna barata de fácil administración en forma de jarabe, gotas incorporadas a un terrón de azúcar, etc. Su costo por dosis resulta entre 10 y 20 veces más bajo que la vacuna Salk;
b) Absolutamente inocua, pues no produce ningún trastorno;
c) Produce una protección efectiva, completa y rápida en establecerse, que se demuestra por la tasa de anticuerpos sanguíneos y la virtual ausencia' de casos entre los vacunados. Generalmente, cuando se analizan estos casos, recibieron la vacuna tardíamente, en plena incubación de la enfermedad, y
d) Administrada en forma masiva se propaga en la comunidad y desplaza los virus naturales en circulación.
En las Américas existe abundante experiencia y se multiplican las publicaciones que dan cuenta de vacunaciones masivas.
El Dr. Hillary Koprowski, del Wistar Institute de Filadelfia, hizo una revisión de 10 años de experiencia con vacunas vivas y concluye diciendo "creo que si razonamos retrospectivamente, a partir de la culminación de esta primera década, se pueden predecir nuevos. éxitos y creciente seguridad, así como aniversarios más dignos aún de celebración".
Los doctores Quirce, Núñez, Montoya y colaboradores relátaron la experiencia recogida desde 1959 en Costa Rica, sobre un total de 271.079 niños vacunados. Se concluye en dicho estudio que "la vacuna de virus poliomielítico de administración oral ofrece notables ventajas sobre la vacuna de tipo, Salk". En el curso del brote epidémico ocurrido en la ciudad de San José en 1960 se observó en la población vacunada una incidencia de 14 por cien mil, mientras entre los no vacunados esta incidencia fue de 128 por cien mil, es decir, unas 9 veces mayor.
En Miami, a fines de 1959, se efectuó la administración masiva de vacuna ántipoliomielítica oral a 412.000 personas. Los doctores Flipse, Erickson y colaboradores analizaron los resultados
y demostraron una eficacia del 95 por ciento para el tipo I de virus, precisamente el observado en epidemias. Meses más tarde, los autores dieron cuenta que no se había presentado ningún caso de poliomielitis entre los vacunados.
Los Dres. Alcócér y Armijo relataron la experiencia de Nicaragua. El brote de poliomielitis observado allí en 1960 ofreció una oportunidad singular de estudiar la efectividad de la vacuna viva. De un total de 225 casos registrados en el país, solamente 27 habían recibido la vacuna (12 por' ciento de los casos), mientras el 88 por ciento correspondía a niños pequeños sin vacunar. Entre los 27 enfermos con antecedentes de vacuna se comprobó en la mayoría su aplicación muy retardada, cuando el niño se encontraba incubando ya la enfermedad.
El Dr. Juan Embil narró la experiencia con 10.000, niños vacunados en Cuba, desde 1958, con producto proporcionado por él Laboratorio Lederle. Concluye que "la rapidez, sencillez y eficacia dé la vacunación trivalente hacen que en Cuba sea el método preferido".
Los Dres. Pagano, Plotkin y colaboradores, de Filadelfia, presentaron la experiencia con 850 niños pequeños que recibieron la vacuna en 1959, seleccionados en un barrio densamente poblado. Los exámenes de sangre revelaron la presencia de anticuerpos en cerca del 100 por ciento. Ninguno de 22 casos de poliomielitis registrados en ese año en Filadelfia ocurrió entre los niños vacunados ni sus familiares.
Con respecto a la vacunación de recién nacidos y lactantes pequeños, los Dres. Prem, Fergus y colaboradores,, han relatado . la experiencia en la ciudad de Minneápolis, Minnesota. La respuesta de estos. niños fue muy buena, y los autores llegan a proponer un plan de vacunación al nacer, a los 6 y a los, 12 meses de edad. ,
El ensayo en Toluca, México, resulta interesante debido a las condiciones ambientales, que ilustra sobre .las posibilidades de esta. vacuna en un medio latinoamericano. El Dr. Ramos Alvarez, con la asesoría del propio Sabin hizo el estudio. La vacuna fue .administrada a 26.033 niños menores de 11 años, en un programa masivo que sólo tardó 4 días. De los niños que no tenían defensa, el 100 por ciento, adquirió anticuerpos después de la vacunación, la cual tuvo, además,, un efecto espectacular en cuanto a barrer con la infección natural circulante en la comunidad.
Los Dres. Abad, Piedrahita y Solórzano comunicaron los resultados obtenidos en Andes, Colombia. Frente a un brote epidémico se vacunaron sobre 7 mil niños con los 3 tipos (le virus. El 91 por ciento respondieron al tipo I, 72 por ciento al tipo II, y 87 por ciento al tipo III, sin que se registrara ningún caso en la población vacunada.
Albert B. Sabin comunicó sus propias experiencias en Cincinatti, donde se vacunaron, aproximadamente, 700.000 preescolares. Durante ,un año de observación no se produjo ningún caso de poliomielitis en la ciudad donde trabaja el investigador, con una población de ,942 mil habitantes.
A fines de 1961 se presentó en Santiago de Chile un brote epidémico de proporciones, con hasta 89 casos semanales. En diciembre se inició un plan masivo que logró administrar la vacuna a 415 mil niños en edades comprendidas entre 3 meses y 6 años. Se observó en, las semanas siguientes una caída espectacular de la incidencia y la cesación de la epidemia. Constituye tal vez la experiencia más interesante, por cuanto se usó la vacuna en pleno brote epidémico en una ciudad con una población cercana a los dos millones de habitantes.
El gráfico muestra la manera espectacular cómo se colapsó el brote epidémico en Santiago, con una caída prácticamente vertical de la incidencia después de la vacunación masiva. La experiencia de brotes anteriores hacia esperar una curva prolongada hasta marzo de 1962, inclusive, pero ya en enero la incidencia cayó a niveles preepidémicos, En este caso la vacunación masiva en un corto periodo. debe haber producido un bloqueo de la infección natural circulante. Se vacunaron 300 mil niños en una semana. Sólo así podría explicarse la declinación tan rápida, ya que el establecimiento de la inmunidad es un proceso más prolongado.
N a t u r a l e z a y m o d o d e a c t u a r d e l a V a c u n a S a b i n : A diferencia de la vacuna Salk, la cepa Sabin es una vacuna viva consistente en una mutante del virus desprovista de poder paralitogénico, pero que conserva su cualidad antígena.
Para una mejor comprensión del fenómeno es preciso recordar muy sumariamente que el virus polio aparece constituido por dos partes:
a) Un núcleo de ácido desoxiribonucleico, responsable del poder patógeno, y
b) Una corteza constituida por unas 60 moléculas de proteína, responsable o ligada al poder antígeno.
En las vacunas inactivadas tipo Salk se persigue destruir el poder patógeno a través de la acción del formaldehido y otros, agentes, a fin de preservar la "cáscara" proteica ligada al, poder antigériico.
En las vacunas vivas el objetivo ha sido obtener y fijar una mutación por la cual el nuevo virus pierde su capacidad agresiva y paralitogénica conservando íntegramente sus cualidades de antígeno.
La vacuna Salk se administra por vía parenteral, a través de la cual es capaz de inducir la producción de anticuerpos sanguíneos. Sin embargo, por esta ruta el individuo no queda protegido contra la infección intestinal. En consecuencia, si se expone a la infección natural hace todo el proceso intestinal en igual forma que el no vacunado. La vacuna Salk no suprime la circulación de virus polio en la comunidad.
La vacuna Sabin se administra por la vía oral. El recipiente inicia una infección silenciosa intestinal que se pone en evidencia por la excreción de virus idéntico al, administrado que se inicia alrededor de 1 semana después de darse la vacuna.. Alcanza su, máximo entre los 14 y 21 días y tiende a desaparecer a los 30-45 días. Si el individuo ha recibido vacuna Salk previamente, esta infección intestinal ocurre en igual forma.
El proceso descrito, absolutamente benigno y asintomático, induce la formación de anticuerpos sanguíneos y, además, el desarrollo de inmunidad local intestinal. Nuevas dosis de vacuna Sabin o de infección natural no prenden en el sujeto, que presenta un intestino inmune y se constituye en una barrera para la circulación viral.
Se ha observado que entre los contactos de un vacunado, alrededor de un 30 por ciento inician también la excreción de virus, lo cual indica el pasaje por contacto persona a persona. Esta transferencia interhumana constituye uno de los interrogantes de la vacuna Sabin, porque los investigadores se preguntan sobre la posibilidad de que el pasaje sucesivo en cadena permita al virus recuperar su virulencia y retroceder a sus cualidades paralitogénicas. Lo que podría suceder, sin embargo, no podría ser peor que lo que acontece en condiciones naturales en ausencia de vacuna; infección que se propaga y da origen a un caso paralítico por cada 100-1.000 infectados.
La experiencia mundial ha demostrado que en condiciones prácticas no ha ocurrido lo que teóricamente podría admitirse como una posibilidad. En todo caso, se ha guardado la precaución de administrar la vacuna siempre en forma masiva, es decir, cubriendo rápidamente el objetivo en un mínimo de tiempo. En Santiago de Chile se vacunaron 415 mil niños en dos semanas, pero el 80 por ciento del objetivo se cumplió en la primera semana de la campaña.
Existe otra razón para la vacunación masiva. Es el propósito de cubrir simultáneamente a toda la población susceptible, a fin de interferir y suprimir la circulación de virus naturales "salvajes". Si una comunidad presenta, por expresarlo así, un "bloque" o "frente" de intestinos inmunes, los virus naturales tienden a desaparecer. Este objetivo teórico ha sido brillantemente demostrado en la práctica, particularmente en Toluca, México, por Sabin. Constituye una ventaja epidemiológica extraordinaria de esta vacuna si se compara a las vacunas tipo Salk, que no ejercen ninguna acción sobre el intestino y, por lo tanto, ninguna acción sobre la infección ambiental.
A d m i n i s t r a c i ó n : La vacuna Sabin se administra en gotas por la vía oral, siguiendo varios esquemas: El más recomendable, según Dorothy Horstmann, consiste en administrar en 2 veces: primero, el tipo 1 y luego, 2-3. De un modo general, se persigue evitar dar simultáneamente, los tipos 1 y 2, que presentan un cierto parentesco antigénico capaz de producir interferencia. Por ello, cuando se administran los virus en tres dosis la sucesión usada es 1-3-2, o bien, 2-3-1, a fin de alejar en el tiempo la administración de los tipos 1 y 2.
El espaciamiento entre las dosis habitualmente ha sido no mayor de 4 semanas.
Más recientemente se usan vacunas trivalentes, cuya respuesta inmunitaria resulta satisfactoria para los tipos 1 y 3. Cualquier tipo de respuesta deficiente podría corregirse con la administración de una segunda dosis trivalente en un plazo de 8 semanas después de la primera.
D i f e r e n c i a s e n t r e v a c u n a s S a l k y S a b i n: En el siguiente cuadro se resumen las principales diferencias entre las vacunas, inactivadas tipo Salk y las vacunas vivas tipo Sabin.
DIFERENCIAS ENTRE VACUNAS INACTIVADAS Y VIVAS EN POLIOMIELITIS
Atributo
Vacunas inactivadas Vacunas vivas Vía Parenteral Oral Dosis Los 3 tipos, en 4-6 dosis (Vacuna polivalente) Los 3 tipos, administrados separadamente (dosis monovalentes) Costo Cara Barata Administración Exige personal entrenado en práctica parenteral Muy simple, exige adiestramiento mínimo
Respuesta inmuriológica
Variable, especialmente al tipo I. Sólo anticuerpos sanguineos. Todos los vacunados producen anticuerpos si se infecta el intestino Infección posterior por virus naturales No se evita
Se evita Efectividad Parcial. Se han descrito fracasos en la URSS, USA y Canadá Inmunidad comparable a la producida por la infección natural Bloqueo de la infección natural
No se obtiene Se obtiene interferencia y erradicación de los virus naturales Protección comunidad
Depende de la proporción de vacunados Se incrementa por el pasaje inteirhumáno del virus ADMINISTRACION DEL PROGRAMA
1) F a s e m a s i v a: La experiencia recogida con la vacunación masiva demuestra que es preciso poner en juego técnicas diferentes a las clásicas en programas tradicionales con otras vacunas. El objetivo es cubrir tina proporción elevada de susceptibles en un corto plazo, por lo tanto, es preciso desplegar un esfuerzo considerable y planear cuidadosamente tina ejecución en gran escala.
De un modo general, los pasos del programa deben ser los siguientes:
1. Preparación de la comunidad con técnicas educativas tipo "relámpago" volantes, folletos, artículos de prensa, difusión por radio y televisión. Información al cuerpo médico y obtención de su respaldo, especialmente de pediatras y profesores de la Facultad.
2. Organización de la campaña, hasta sus más mínimos detalles. Postas fijas y volantes, formularios, personal, movilización, stocks de vacuna, azúcar en terrones. Muy importante es definir claramente las líneas de autoridad y dependencia, el plan de distribución y centralizar el comando en una sola mano o un Secretario Ejecutivo.
Toda la fase de preparación y organización es de importancia decisiva. No puede descuidarse ningún detalle: control de los frascos entregados, distribución de lápices y material menor, supervisión y solución a consultas del público, etc.
Parte fundamental es estudiar los objetivos mínimos y disponer de información, lo más exacta posible, de la población a vacunar en cada área, sector, subsector, de tal manera que cada posta y cada funcionario tenga una idea precisa sobre el volumen de trabajo de que es responsable.
Otra función importantísima es el registro diario de la información y el montaje de una máquina administrativa perfecta que permita recoger y tabular los datos desde la periferia hasta el nivel del comando.
Durante esta fase deben multiplicarse las demostraciones prácticas y el adiestramiento de todo el personal que estaría a cargo de administrar la vacuna.
Se comprende que este complejo mecanismo exige una integración armónica del equipo humano de epidemiólogos, enfermeras, educadores, auxiliares, estadísticos, funcionarios administrativos, de servicio, etc. Más aún, la máquina oficial debe usar los recursos voluntarios de la comunidad: a través de sus instituciones, locales, equipos de personas, Cruz Roja y demás recursos que una campaña de esta naturaleza estimula. La fase de preparación constituye una buena oportunidad para organizar la comunidad y emplear a fondo sus recursos.
Sólo una vez superada en todos sus detalles la fase preparatoria, que no debe tomar más de un mes, se entra en la
3. Ejecución. En forma sincronizada, a la misma hora de un mismo día, se pone en marcha la gigantesca empresa de administrar la vacuna en forma masiva. La organización debe ser tan perfecta y la distribución geográfica de las postas tan cuidadosamente estudiada como para evitar las aglomeraciones y las colas. Habitualmente el primer día se vacunan proporciones muy altas, hasta del 50 por ciento del objetivo. Por lo tanto, debe tenerse cuidado en que la distribución de vacuna cubra las necesidades con exceso. En Santiago de Chile se distribuyó el primer día la mitad de la vacuna contemplada en el objetivo. El ritmo de vacunaciones ordinariamente es muy alto en el curso de la primera semana, para ir decreciendo paulatinamente en la segunda. Ordinariamente 15 días es un plazo razonable y compatible con las exigencias epidemiológicas para dar por terminada la campaña. En adelante, puede dejarse algunos vacunatorios para atender una pequeña . demanda de vacunaciones rezagadas.
La experiencia que arroje la primera dosis puede ser muy útil para la organización de la segunda, corrigiendo los errores o vacíos observados.
2. F a s e d e M a n ten c i ó n : Una vez conseguida una cobertura del 80 por ciento de la población infantil, deberá proseguir la vigilancia clínica, epidemiológica y serológica hasta confirmar si se ha obtenido la erradicación.
Queda por considerar el problema planteado por los niños que nacen con posterioridad a la vacunación masiva y de aquellos que no la recibieron en esa oportunidad. En Santiago de Chile hubo 415 mil niños que recibieron virus 1 en diciembre de 1961 y 475 mil que recibieron los virus 2-3 ocho meses más tarde. La masa de niños que no habían recibido la primera dosis justificó un nuevo esfuerzo de vacunación masiva con virus 1, pero esta política no parece recomendable.
El propio Sabin establece claramente que, una vez superada la fase masiva, debe entrarse en una fase de vacunación continua o de mantención. Para ello basta con administrar vacuna trivalente en dos dosis a los nacidos con posterioridad a la fase masiva. Es muy discutible cuál seria el período de elección, pero en todo caso la vacuna debe administrarse durante el primer año de vida. La Sociedad Chilena de Pediatría aprobó en mesa redonda que reunió a varios especialistas, la siguiente pauta general de vacunaciones:
Edad Vacuna Recién nacido
BCG 3 meses 1° dosis vacuna mixta anticoqueluchedifteria, junto con 1°dosis de vacuna Sabin trivalente 5 meses 2° dosis de vacuna mixta 2° dosis de vacuna Sabin trivalente 7 - 11 meses
Primovacunao antivariólica 18 meses 3° dosis vacuna mixta 5 años
Revacunación mixta 6 años
Revacunación variólica 7 años adelante Considerar revacunación con BCG en escolares; revacunación con toxoide antidiftérico; otras vacunas O b s e r v a c i o n e s : Las vacunas Salk y cuádruple se reservan para casos optativos solamente. En Chile no se usa vacuna triple (D.PT), porque no se justifica inmunizar contra tétanos, debido a su baja incidencia. El espacio de 2 meses entre primera y segunda dosis de vacuna Mixta y Sabin se justifica, porque la vacuna viva requiere un tiempo de 4-6 semanas para que se cumpla el proceso de infección intestinal.
Esta pauta es la que resulta más recomendable para Chile en 1962, pero cada país puede producir la pauta que más convenga a su cuadro epidemiológico y disponibilidad de recursos.
El punto importante consiste en la incorporación de la vacuna viva oral a programas regulares de vacunación, a fin de mantener la inmunidad de la población infantil y la erradicación de los virus naturales obtenidos a través de la fase masiva.
