Capitulo IX

TUBERCULOSIS

 

GENERALIDADES

La tuberculosis se inicia en tiempos remotos de nuestra historia. En momias de Egipto se han identificado lesiones óseas con mal de Pott. A pesar de la tendencia mundial a declinar, continúa siendo un problema de primera magnitud, especialmente en áreas poco desarrolladas y de bajo standard de vida, como es el caso de Latinoamérica.

Existe abundante evidencia para demostrar las relaciones entre tuberculosis y condiciones socioeconómicas: salario, vivienda, nutrición, trabajo y nivel de vida en general. De aquí que su control escapa más allá de los limites de la pura medicina.

De la patogenesis sólo se recordará brevemente la existencia de 2 grandes tipos de infección:

a) P r i m o i n f e c c i ó n (tuberculosis del niño) , habitualmente una lesión benigna y sin tendencia destructiva, y

b) R e i n f e c c i ó n (tuberculosis del adulto), sobre cuya patogenia existe abundante controversia. Se tiende hoy día a admitir más bien que no se trata de nueva infección, sino una reactivación del complejo primario, en que los bacilos de Koch podrían permanecer en estado latente o en situación de equilibrio inestable con respecto al huésped.

Hay numerosas publicaciones sobre este problema, cuya discusión nos llevaría muy lejos del terreno práctico. Sólo vale la pena recordar algunos conceptos fundamentales.

R e s e r v o r i o : La fuente de infección es el hombre enfermo, preferentemente con lesiones pulmonares, y su atmósfera inmediata. El bacilo puede permanecer largo tiempo incorporado en las gotitas de saliva, y cuando ésta se deseca, en el núcleo de las gotitas. En esta forma queda contenido en el polvo de una habitación.

La infección digestiva se adquiere fundamentalmente a partir de ciertos alimentos, particularmente leche sin pasterizar procedente de vacas tuberculosas.

Las formas no pulmonares de tuberculosis no parecen constituir reservorio de importancia, salvo en condiciones excepcionales.

V í a s d e i n f e c c i ó n . La vía respiratoria, en consecuencia, constituye la principal puerta de entrada del bacilo. En forma excepcional puede transmitirse por contacto directo con lesiones (patólogos, investigadores) .

R e s i s t e n c i a . Se reconoce la existencia de condiciones biológicas naturales o adquiridas que pueden interpretarse como resistencia, pero se ignora su naturaleza, cuantía y mecanismo que la rigen.

Lurie ha demostrado en conejos que la resistencia natural es función de la constitución genética. Ruth Puffer ha demostrado en el hombre que existen factores de resistencia hereditaria, las cuales se traducen en líneas familiares. Se ha observado que la raza negra es en general menos resistente a la tuberculosis que la blanca; pero hay aquí numerosos y complejos factores envueltos (Diferentes condiciones socioeconómicas) .

La resistencia adquirida parece guardar relación con algunos factores como raza y herencia, edad, sexo, condiciones profesionales o ambientales. La exposición prolongada a polvos de sílice rebaja la resistencia pulmonar aparentemente, y ciertas enfermedades lean demostrado una acción favorable al desarrollo de la tuberculosis, prolongada o temporal, tales como diabetes, influenza y sarampión.

Desde un punto de vista epidemiológico, interesa revisar todos aquellos factores evidentes y mensurables, que resulten útiles para apoyar razonables medidas de control. A ellos nos referimos en los capítulos que siguen, sobre magnitud del daño y control de la tuberculosis.

MAGNITUD DEL DAÑO

Para intentar una evaluación de tuberculosis en toda su magnitud es preciso tener presente que se trata de una enfermedad transmisible crónica, o sea, que reúne características de una enfermedad que se propaga y, además, opera a lo largo del tiempo. La medición del daño, pues, resulta más compleja que en las enfermedades agudas, al proyectar su efecto en sentido longitudinal. Para medir la magnitud del daño debe investigarse 3 factores:

1) Mortalidad, estudiando sus características;

2) Morbilidad, estudios (le prevalencia e incidencia, y

3) Infección tuberculosa.

MORTALIDAD

La mortalidad por tuberculosis debe ser analizada cuidadosamente, estudiando sus diversos atributos y la posición relativa en comparación con otras causas de muerte.

Tuberculosis en relación con otras causas de muerte:

En la Tabla Nº 1 se muestran las causas más importantes de muerte en un país latinoamericano (Chile), para 1961. Se advierte en esta tabla que la tuberculosis ocupó el noveno lugar como causa de muerte y fue responsable del 4,5% de todas las defunciones. (Ver tablas al final) .

En 1951, en Puerto Rico, ocurrieron 2.654 muertes por tuberculosis, con una tasa de 118,9 X 100 mil, que representa el 11, 9°/o de todas las defunciones. Para 1954, la tuberculosis fue responsable del 5% de todas las muertes. A pesar de su rápida declinación, esta enfermedad todavía constituye y seguirá siendo responsable de un fuerte porcentaje de las muertes en Latinoamérica.

T u b e r c u l o s i s y e d a d:

Para apreciar mejor la gravedad del daño es importante ver en qué edades ocurren estas muertes. En Tabla Nº 2, se ve para el mismo país, (Chile) lo siguiente:

a) Entre los 15 y 54 años de edad, por lo menos 1 de cada 7 defunciones se debió a tuberculosis, y más de la sexta parte de las muertes ocurridas entre los 20 y 44 años de edad;

b) La tuberculosis tiene, pues, un lugar destacado entre las causas de muerte. Esta importancia aumenta si se considera que afecta a las edades más productivas de la vida, y

c) La tuberculosis aparece como la primera causa de muerte de las edades de mayor valor económico para la comunidad.

M o r t a l i d a d p o r e d a d e s:

Lo anterior nos lleva a considerar la mortalidad tuberculosa por edad, que se muestra en Tabla Nº 3, la cual merece los siguientes comentarios:

a) La edad influye en el riesgo de morir por tuberculosis;

b) Las tasas más bajas ocurren en la niñez, destacándose el primer año de vida. En la edad escolar las tasas aparecen, considerablemente bajas;

c) Inmediatamente después de la adolescencia, las tasas empiezan a subir para alcanzar sus mayores valores en las edades avanzadas, ascenso que es brusco y marcado en el grupo 20-24 años;

d) Dentro de la edad adulta, el valor económico de la vida es diferente. En los grupos de mayor productividad la tuberculosis contribuye a la muerte en proporción mayor. En las edades avanzadas, a pesar de tener una mayor tasa, existen otras causas de muerte más importante aún (cardiovasculares, cáncer, etc.) , y

e) Estos hechos sugieren que el control debería preferir a los adultos menores de 45 años. En los niños, dar relieve al uso de un medio de bajo costo y administración simple: la vacunación BCG. Esta línea de acción significa concentrar los recursos en aquellas edades que contribuyen con el mayor porcentaje de las muertes por tuberculosis.

M o r t a l i d a d p o r s e x o:

En la Tabla Nº 3 se advierte lo siguiente:

a) El hombre presenta mayor mortalidad por tuberculosis que la mujer;

b) La diferencia se origina principalmente en la tasa más alta del hombre mayor de 35 años;

c) La mortalidad femenina aparece mayor que la masculina entre la pubertad y los 25 años, período que coincide con aquél de máxima actividad sexual (embarazo, parto, lactancia), y

d) El programa sugerido anteriormente cubre a los adultos menores de 45 años y favorece a la mujer. Coinciden así los objetivos de este programa con el de higiene materno-infantil.

T e n d e n c i a d e l a m o r t a l i d a d:

Se han publicado trabajos locales llamando la atención sobre la baja de la mortalidad por tuberculosis en el área referida, sin advertir que esta baja es parte de un fenómeno mundial, de oscura interpretación, en que varios factores han operado en diversa proporción. La Tabla Nº 4 nos muestra la declinación de tuberculosis en algunos países de varios continentes y se advierte que ninguno escapa a esta tendencia general.

Las razones son obscuras y probablemente los siguientes factores han actuado en forma difícil de precisar:

a) BCG;

b) Antibióticos;

c) Pérdida de la virulencia del bacilo tuberculoso para la especie humana; y

d) Mayor resistencia adquirida por la especie humana frente al bacilo tuberculoso.

Los factores c) y d), pueden fundirse en uno solo, pero complejo y difícil de evaluar, que significa cambio substancial en las relaciones huésped-agente.

El descenso de la mortalidad por tuberculosis es un factor muy favorable a las medidas de control, que pueden acentuar o acelerar esa declinación.

LETALIDAD POR TUBERCULOSIS

Es importante conocer algunos factores fundamentales que afectan la letalidad, es decir, la probabilidad de morir que tienen los enfermos tuberculosos.

L e t a l i d a d y E x t e n s i ó n l e s i o n a l:

Antes de los modernos antibióticos, la letalidad estaba estrechamente ligada a la extensión lesional. Un estudio en Chile (1938-1945) , que consistió en observar 2.559 tuberculosos durante 7 años después del alta sanatorial, reveló que el séptimo año había muerto el 11,0% de los enfermos con lesiones mínimas; el 32,2% de las formas moderadamente avanzadas y el 87,610 de las formas muy avanzadas (Tabla N'° 5) . Se ve claramente que el diagnóstico inicial es muy importante respecto al pronóstico de sobrevida del enfermo.

La extensión lesional sigue siendo muy importante en la Era de los antibióticos. Un trabajo de la Dra. Silverman, compara la letalidad de 2 grupos de enfermos: uno tratado con estreptomicina y P. A. S., ,el otro sin antibióticos (Véase Tabla NQ 6) . Se advierte en esa tabla que el efecto del tratamiento fue muy marcado en las formas mínimas, menos acentuado en las formas moderadamente avanzadas. En las formas muy avanzadas la letalidad se reduce a la mitad, en contraste con las formas mínimas donde la reducción llegó a cero.

De las Tablas Nos 5 y 6, ya discutidas, se extrae una conclusión definitiva: la importancia en tuberculosis del diagnóstico precoz, porque mejora el pronóstico, el tratamiento consigue mejores resultados y mejores expectativas de vida. Podemos agregar que el tratamiento temprano es siempre más simple, más barato y de fácil manejo. En cambio, en las formas avanzadas, el tratamiento es cada vez más complejo y caro, con más bajo rendimiento en cuanto a mejoría (cama, cirugía, terapéutica más complicada, etc.). Los enfermos con lesiones mínimas ofrecen la posibilidad de tratamiento ambulatorio, que es siempre más fácil y barato que la costosa administración de hospitales y sanatorios.

Letalidad y existencia de cavernas:

Entre los muchos signos de severidad en la tuberculosis pulmonar, las lesiones cavitarias se destacan porque indican destrucción de parénquima pulmonar y agravan al pronóstico.

En la Tabla Nº 7, se comparan 2 grupos de enfermos, ambos clasificados como lesiones moderadamente avanzadas. La diferencia está en la existencia o no de lesiones cavitarias. Se ve que la letalidad a los 10 años de observación fue significativamente mayor en el grupo de enfermos con cavernas (33,0%) .

L e t a l i d a d y t i p o p a t o g é n i c o:

En la Tabla. N° 8, se comparan dos grupos de enfermos, según tipo patogénico de la tuberculosis: primoinfección y TBC de reinfección. Se advierte que la letalidad al cabo de 5 años fue mucho mayor en las formas de reinfección, casi 4 veces superior a las formas de primoinfección (44 y 11,4%, respectivamente).

MORBILIDAD

El estudio de morbilidad en tuberculosis nos lleva a considerar en la misma forma que en sífilis, los conceptos de prevalencia e incidencia.

P r e v a l e n c i a : Prevalencia tuberculosa es la proporción de enfermos existentes en una comunidad, grupo o área geográfica en un momento dado. Incidencia es la tasa de casos nuevos descubiertos en un período, por ejemplo, 1 año. En resumen, la prevalencia es la suma de incidencia más los casos antiguos acumulados, dada la condición crónica de la tuberculosis.

La pesquisa consiste en conocer la prevalencia. El conocimiento de la incidencia es un estudio más difícil para los países latinoamericanos, donde por el momento no se justificarían excesivos esfuerzos para su determinación.

Al igual que en sífilis, la pesquisa puede hacerse de dos maneras:

a) Búsqueda masiva, y

b) Pesquisa dirigida a determinados grupos.

La búsqueda masiva se hace habitualmente a través del examen de salud, que se practica en forma indiscriminada a la población, por medio de catastro radiológico. Se ha progresado mucho en las técnicas, que hoy día son más sencillas y baratas. La abreugrafía (fotofluorografía) consiste en tomar una fotografía de la imagen radioscópica. Su costo moderado y el elevado número de ellas que es posible hacer por día, la convierten en una técnica de elección.

Sin embargo, la búsqueda masiva exige examinar muchos miles de individuos para encontrar un relativo bajo número de casos activos, aun en zonas de alta prevalencia.

En Asunción, Paraguay, en 1953, se examinaron 3.158 escolares y 1.507 reclutas del ejército. En el primer grupo se encontraron 6 casos de tuberculosis activa y 4 en el segundo, o sea, una prevalencia de 0,2% (1 caso activo por cada 500 examinados). En 5 distritos rurales del mismo país se examinaron 41.559 individuos, y se encontró un prevalencia de tuberculosis activa de 1,5%.

En Puerto Rico se practica un gran número de fotofluorografías (346.811 en el año fiscal 1953-54) , con elevado costo y muy bajo rendimiento. El número de casos activos pesquisados por este método oscila alrededor de 1 %.

En Chile, desde la aplicación de la Ley de Medicina Preventiva, se tiene una abundante experiencia sobre prevalencia de tuberculosis en exámenes de salud. Esta prevalencia presenta variaciones según los grupos de población examinados, pero en todo caso aparece baja, como se ve en la Tabla Nº 9.

En el resumen presentado en esta tabla, vale la pena destacar que las prevalencias más altas (a-c-e-f y g) corresponden a masa proletaria, y fluctúan entre 2,9 y 5,3%. En cambio, entre escolares de clase social acomodada (h) la prevalencia fue de 0,5% y entre empleados del Gobierno y privados (b) , de 1,5%.

La observación de las tablas y datos anteriores nos permite formular dos conclusiones:

1) La pesquisa masiva es un método de escaso rendimiento y alto costo. Por estas razones no parece aconsejable en Latinoamérica, y

2) La pesquisa masiva muestra que ciertos grupos de la población presentan una prevalencia más alta, porque la exposición al riesgo es mayor en ellos. Por lo tanto, parece mucho más inteligente hacer pesquisa dirigida a estos grupos de prevalencia máxima, lo cual hace el procedimiento más barato y de mayor rendimiento.

P e s q u i s a d i r i g i d a : No es preciso saber mucho sobre epidemiología de tuberculosis para imaginar en qué grupos de la población esperamos encontrar una alta prevalencia. Basta recordar: a) que es una enfermedad transmisible crónica; b) asociada a edades de mayor susceptibilidad, y c) asociada a pobres condiciones socioeconómicas. En consecuencia, esperamos encontrar tuberculosis en:

a) Contacto de casos conocidos; contactos de fallecidos recientes por tuberculosis; contactos de lactantes o niños tuberculino-positivos;

b) En los grupos de edad 15-40 años, de ambos sexos, con ligera predominancia de la mujer, y

c) En la clase proletaria, que vive en condiciones de bajo salario, vivienda pobre y hacinada, subnutrición, bajo nivel cultural, etc.

Este planteamiento tan simple, de buscar la tuberculosis allí donde existe la máxima probabilidad de encontrarla, basado en el conocimiento de rasgos gruesos de su epidemiología, desgraciadamente es ignorado por muchos en Latinoamérica. Se despilfarra dinero y esfuerzo en búsqueda masiva que, aparte de su bajo rendimiento en términos de casos activos encontrados, se expone a perder una buena proporción de esos casos respecto a acción útil. Un programa de pesquisa ambiciosa, indiscriminada y extensa, opera sobre una gran masa de población generalmente no preparada ni educada para recibir los beneficios de un programa de tuberculosis. Lo ambicioso del programa dilata y complica los procedimientos administrativos para tratar los casos encontrados, lo cual esteriliza una buena parte del esfuerzo si no existe una sólida organización. No hay que olvidar que todo programa antituberculoso se condensa en 4 ejecuciones básicas: Pesquisar, Tratar, Inmunizar y Educar.

La distribución de los recursos debe hacerse armónicamente entre esas 4 ejecuciones, de tal manera de ofrecer algo concreto a los casos pesquisados: facilidades de tratamiento, examen periódico de contactos, educación, laboratorio, rehabilitación, etc. .

G r a d i e n t e d e l r i e s g o e n t r e c o n t a c t o s: Ruth Puffer demostró en forma clásica, antes de la incorporación de antibióticos, el riesgo a que están expuestos las diferentes categorías de contactos intrafamiliares de un caso, según sea su parentesco y grado de asociación I con él. A1 estudiar la prevalencia de tuberculosis entre cónyuges de un caso índice, observó lo siguiente:

TUBERCULOSIS EN CONYUGES

(Tabla simplificada)

Caso Índice

Esputo Positivo

Esputo Negativo

Contactos

Marido

Mujer

Marido

Mujer

Examinados . . . .

Enfermos TB . . . . .

33

18

100

89

25

12

56

14

Por ciento . . . . .

55

39

48

25

Nótese la elevada frecuencia de tuberculosis en el cónyuge y el valor tan relativo de la categoría del caso índice esputo negativo.

Entre hijos de casos índices encontró lo siguiente:

TUBERCULOSIS ENTRE HIJOS DE CASOS INDICES

Sexo Hijos Expuestos Enfermos

%

Masculino

1.325

88 4,1
Femenino 1.147 143 12,5
Total 2.472 231 9,3

Llama la atención la incidencia más alta entre hijas de pacientes tuberculosos que hijos, hecho que podría explicarse por mayor exposición de la hija á contacto con el padre o madre enfermos, mayor permanencia en el hogar, cuidado y atenciones prodigados al enfermo, etc.

El estudio de tuberculosis intrafamiliar ha permitido esclarecer el rol de factores genéticos presentes, además del factor exposición al riesgo. La demostración más brillante corresponde al trabajo de Hallman y Reisner en Nueva York. Estos autores estudiaron durante 5 años las familias de 334 casos índices de tuberculosis pulmonar que tenían hermanos gemelos. Al examinar al otro gemelo, según fuese homo o heterozigoto y el resto de la familia, se pudo demostrar toda una gradiente de tuberculosis en los contactos en la forma que se resume:

Parentesco

% Tuberculosis

Gemelo homocigoto 87,3
Gemelo heterocigoto 25,6
Otros hermanos y hermanas 25,5
Padre-madre 16,9
Hermanastros y hermanastras 11,9
Cónyuges 7,1

Se demuestra la combinación de factores genéticos y ambientales (exposición al riesgo) . La incidencia de tuberculosis entre gemelos fraternos (heterozigotos) aparece igual que en el resto de los hermanos, pero entre gemelos verdaderos (homozigotos) la incidencia fue más de 3 veces superior.

Para resumir, en la relación paciente-contacto intervienen varios factores que crean una gradiente de riesgo. Esta gradiente ofrece un considerable valor práctico a fin de establecer prioridades en el examen de contactos. Los factores en consideración son los siguientes:

a) Grado de extensión lesional del caso índice;

b) Parentesco y grado de asociación entre caso índice y contactos;

c) Profesión del caso índice y (le los contactos, y

d) Factores ambientales asociados (hacinamiento, etc.).

La evidencia reunida por Ruth Puffer y otros investigadores, sugiere que de acuerdo al parentesco con el caso índice, la escala de riesgo en orden decreciente sería aproximadamente así:

1. Cónyuge o conviviente (unión libre) ;

2. Hermanos y hermanas;

3. Padre y madre;

4. Hermanastros y hermanastras, y

5. Otros parientes (colaterales, suegros, etc.) .

Los hermanos gemelos verdaderos constituyen un caso especial de riesgo máximo, por el peso del factor genético.

Hasta aquí nos hemos referido exclusivamente a los contactos intrafamiliares. Pero debe considerarse todas aquellas situaciones de exposición al riesgo en el trabajo, escuela, etc. Al respecto, merece citarse la interesante experiencia ocurrida en Copenhague durante la última guerra en una escuela de niñas con 368 alumnas de 12-18 años de edad.

En esa escuela, a raíz de una epidemia con 48 casos de tuberculosis primaria, se descubrió que una maestra tenía lesiones fibrosas cicatrizadas y bacilo de Koch en contenido gástrico. La distribución de los casos según el grado de contacto con la maestra fue la siguiente:

Tipo de contacto

Nº alumnas Enfermaron Por Ciento
Directo 92 42 45

Indirecto

105 4 3,8
Ninguno 106 2 1,9

La incidencia más alta ocurrió entre alumnas que recibían lecciones de la maestra (cont. directo) y las que ocupaban la misma sala de clase (indirecto) . Se observó además un viraje tuberculínico entre 105 niñas negativas en la siguiente forma:

Contacto % Viraje
Directo 87
Indirecto 58
Ninguno 0

Se han descrito otros brotes de tuberculosis entre escolares. Uno muy interesante ocurrió en 1958 en Oneida County, New York, entre niños que usaban un autobús escolar. De 266 niños, 85 presentaron viraje de su reacción tuberculínica, siendo 5 el número esperado según las tasas de infección en esa comunidad. Entre ellos se produjeron 51 casos de tuberculosis primaria activa (19,2°0) . Se demostró que el chofer del autobús sufría de una tuberculosis pulmonar, sin que se comprobara ninguna otra fuente de infección. Es muy interesante destacar que los niños viajaban en este autobús por trayectos de variable duración, diariamente. Al dividir los niños según tiempo que permanecían en el autobús, se destaca una diferente tasa de tuberculosis primaria y de viraje tuberculínico, como se resume en la tabla:,

Tiempo en autobús (Minutos)
Nº Niños (1)

Viraje tuberculfnico

Tuberculosis Nº
Primaria %

%
Menos de 40 228 66

28,9

42 18,4

40 y más

30 17 56,7 9 30,0
TOTAL

258

83 32,2 51 19,2

1: En 8 niños no se pudo establecer el tiempo.

El conjunto de estas observaciones empujan a meditar sobre el concepto de "contacto" en tuberculosis, como todo individuo que haya tenido cualquier grado de exposición a un paciente. Por lo tanto el concepto se extiende a familiares, amigos, vecinos inmediatos, compañeros de trabajo o estudio, etc.

El hallazgo de tuberculosis entre contactos de un caso no los califica de inmediato como casos secundarios. Bien podría ocurrir que el o los casos encontrados sean la fuente originaria del caso índice, o casos producidos por exposición a una fuente común. De cualquier manera, vale la pena fijar como concepto epidemiológico que los contactos representan una fuente muy importante de pesquisa, por su alto rendimiento, bajo costo y acceso más fácil si se compara con la pesquisa masiva.

E x a m e n d e c o n t a c t o s. Los contactos de un caso conocido son la fuente más importante de pesquisa.

La Tabla Nº 10, muestra la prevalencia de TBC en un grupo de 1.466 contactos según diagnóstico del caso índice. Nótese que 8,2% de ellos estaban enfermos y que esta proporción es máxima entre los contactos de casos avanzados (10,3%) . Aquí actúan claramente dos factores: enfermedad transmisible y que actúa a lo largo del tiempo. A lesiones más avanzadas también corresponde una longitud mayor de exposición de los contactos.

La prevalencia de tuberculosis entre contactos varía según el grado de exposición al riesgo, el tipo de contacto y otros factores. En la unidad de Quinta Normal (Santiago, Chile), se examinaron en 1952, un total de 1.043 contactos de casos activos y 83 contactos de fallecidos recientes de tuberculosis. El resultado fue el siguiente:

  Examinados Enfermos Por Ciento
Contactos de enfermos 1.043 54 5.2
Contactos de fallecidos 83 3 3.6

El mismo año se examinaron en 4 centros un total de 2.648 contactos, de los cuales 293 estaban enfermos (11,0%) .

En Latinoamérica, diversos estudios muestran que la prevalencia entre contactos fluctúa entre 5 y hasta 20°0, lo cual demuestra que es la fuente más rica de pesquisa. El examen a contactos debe ser repetido periódicamente de acuerdo con los recursos con que se cuente y según la gravedad del caso índice. Un examen cada 3 meses sería una pauta razonable, y por lo menos 2 veces al año. Además de ser los contactos una buena fuente, por este método se pesquisan formas mínimas generalmente, que como hemos visto tienen mejor pronóstico.

La prevalencia de tuberculosis entre contactos, sin embargo, ha declinado en el curso de las últimas décadas, debido probablemente al grupo de varios factores. Así lo demuestra el análisis hecho por Díaz en Chile, según se resume en la tabla:

TENDENCIA DE LA PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA ENTRE CONTACTOS. CHILE 1937-1958

Años Autores Nº Examinados Nº Casos %
1937 Sayé y Díaz 621 160 5,7
1924-45 Bravo y otros 2.306 335 14,5
1946 Caja Seg. Obrero 2.110 281 13,3
1947 Pereda y cols 10.632 1.420 13,3
1948 Caja Seg. Obrero 3.334 345 10,1
1956 Serv. Nac. Salud 2.307 65 2,8
1958 Hosp. Tórax 1.085 25 3,1

Otro factor importante es la reacción de tuberculina de los contactos. En Tabla Nº 11, se observa la diferente incidencia de TBC en 2 grupos de contactos: tuberculino negativos y positivos. La tasa fue aproximadamente 9 veces más alta en los primeros que en los segundos (92,9 y 11,2 casos por 1.000 años-persona de observación). Es de los pocos estudios de incidencia que podemos ofrecer, por su dificultad de ejecución de Latinoamérica, debido a los reducidos medios.

También llama la atención en este cuadro que la incidencia fue mucho mayor entre los contactos de casos bacilíferos. Sin embargo, los contactos tuberculino-negativos de casos no bacilíferos enfermaron en una proporción 20 veces más alta que los contactos tuberculino-positivos.

Otra observación interesante es que enfermaron sólo uno de cada 5 años-persona de observación entre los contactos tuberculino-negativos de caso bacilífero. Este nos hace meditar sobre la resistencia de la raza humana adquirida frente al bacilo de Koch.

P e l i g r o s i d a d d e l o s c a s o s p r o b a b l e m e n t e n o b a c i 1 í f e r o s : Es cierto que debe preferirse a los contactos de un caso bacilífero, pero esto no significa que el caso probablemente no bacilífero esté totalmente exento de peligro. La dramática experiencia mencionada en la escuela de Copenhague, demuestra cómo una maestra con lesiones fibrosas, ináctivas, con baciloscopía negativa, se constituyó, sin embargo, en la fuente de origen de 48 infecciones primarias.

Es preciso recordar que Calmette estableció que el esputo de un tuberculoso requiere contener:

a) Para un examen directo positivo, a lo menos 100.000 organismos por cc;

b) Para un cultivo positivo, 100 a 1.000 organismos por cc., y

c) Para una inoculación experimental positiva, basta 1 a 10 organismos.

En este sentido, el contacto se aproxima a la condición de reactivo biológico mucho más sensible que los otros métodos de laboratorio, incluso el examen de contenido gástrico, examen de esputo por concentración, etc. Entonces, lo que se llama "enfermo no bacilífero" o "lesión cerrada", todavía puede ser peligroso colocado frente al conejillo experimental que es un contacto.

Ruth Puffer hizo un interesante estudio en Tennessee, comparando el viraje tuberculínico de 2 grupos de lactantes:

a) Lactantes contactos de un caso clasificado como "probablemente no bacilífero", y

b) Lactantes no contactos, tomados de la población al azar.

Después de 1 año, habían virado aproximadamente el 20% en el primer grupo y solamente el 3% del segundo. O sea, que los niños en contacto con casos "no bacilíferos" hicieron su infección primaria en una proporción 6 veces más alta que aquéllos sin antecedentes de contacto aparente. La diferencia es significante para demostrar que los casos llamados "lesiones cerradas" no son tales y que existe una eliminación de bacilo tuberculoso que el laboratorio no es capaz de revelar, pero sí es demostrable por la mayor incidencia de tuberculosis primaria en niños contactos tuberculino-negativos. De aquí también la importancia de la reacción de tuberculina en niños pequeños como método indirecto para pesquisar tuberculosis entre sus contactos. El niño pequeño se mueve en un ambiente reducido, de tal manera que el viraje en la reacción de tuberculina es una indicación que en su proximidad debe existir una fuente de bacilos de Koch. Más adelante, en el capitulo sobre infección tuberculosa, se volverá sobre este punto.

i n c i d e n c i á : En la Tabla N° 12, se ofrece como ejemplo un estudio local de incidencia, medida en términos de casos nuevos de tuberculosis por 1.000 años-persona de observación. Según esta experiencia, el riesgo de enfermar de tuberculosis fue el doble cuando los individuos eran contactos de un caso (35,6 casos por 1.000 años-persona de observación) .

También puede estudiarse la incidencia en términos de casos nuevos por cada 100.000 habitantes, casos nuevos por cada fallecimiento por tuberculosis, etc. Son maneras de evaluar aproximadamente la velocidad con que se propaga la enfermedad.

En Puerto Rico, la proporción entre casos nuevos y fallecimientos por tuberculosis entre 1950-1954, ha sido la siguiente

RELACION ENTRE MUERTES Y CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS.

PUERTO RICO. 1950-54

Año
Muertes por Tuberculosis
Nº Casos Nuevos
Proporción Casos - Muertes
1950 2.861 5.866 2,1
1951 2.654 6.079 2,3
1952 2.092 6.236 3,0
1953 1.046 5.238 5,0
1954 857 4.523 5,3

Es interesante observar:

a) La baja substancial de las muertes a partir de 1953, probablemente acelerada por el uso de antibióticos;

b) La mantención de una morbilidad con sólo un ligero descenso, y

c) En consecuencia, la proporción casos: muertes, sube por disminución del denominador.

La observación de los datos anteriores nos lleva a meditar sobre las importantes consecuencias de la tuberculosis en su nueva dinámica, particularmente después de los antibióticos. En Puerto Rico, interesante medio latino, donde se está aplicando toda la experiencia americana, la mortalidad por tuberculosis entre 1950-1954 se redujo en un 70%. En cambio, la morbilidad bajó solamente un 24%. Debemos admitir que los enfermos que se salvaron de morir fueron substraídos de la columna de "muertes", pero muchos siguen engrosando la columna de morbilidad, debido a la condición crónica de la enfermedad.

En una primera etapa se está logrando vencer a la muerte por tuberculosis, que es un paso decisivo. Pero continúa siendo importante, más ahora, la lucha contra la morbilidad y prevención de la enfermedad. Los clínicos que dirigen programas creen que la lucha consiste en búsqueda masiva y antibióticos, pero están profundamente equivocados si ignoran o descuidan los principios básicos de epidemiología que hemos venido discutiendo. El enfoque puramente clínico e individual del paciente llevará a drenar recursos innecesariamente por muchos años antes de controlar el problema, ya que la prevalencia e incidencia de la tuberculosis tienden, naturalmente, a declinar con mucho menor velocidad que las tasas de mortalidad.

INFECCION TUBERCULOSA

Existen diversas técnicas para investigar alergia tuberculosa. La tuberculina de Koch (O. T.) consiste en un extracto glicerinado de bacilos muertos por el calor, con sus productos metabólicos. Seibert desarrolló en 1934 el PrpD (Purified Protein Derivative), que parece reunir ventajas de potencia uniforme y mayor especificidad. Sin embargo, hay evidencia epidemiológica que aconseja no abandonar la vieja tuberculina de Koch.

El método standard consiste en la inyección intradérmica de tuberculina diluida (Reacción de Mantoux), que debe leerse entre 48 y 72 horas después. Se considera positiva un área de enrojecimiento y edema de por lo menos 5 milímetros de diámetro. Trabajos recientes han demostrado que tanto la especificidad y la sensibilidad de la reacción no son 100 por ciento; pero no existe otro método mejor para investigar la infección tuberculosa en una comunidad.

El PPD (Purified Protein Derivative) es, como la sigla lo indica, la fracción proteica purificada del bacilo de Koch, responsable de la reacción de tuberculina. Las dosis se expresan en unidades que corresponden a fracciones de miligramos de la substancia pura, como se indica:

5 unidades - 0,0001 mgr.

10 unidades - 0,0002 mgr.

50 unidades - 0,001 mgr.

100 unidades - 0,002 mgr.

Las ventajas del PPD sobre la tuberculina vieja son fundamentalmente dos:

a) El PPD representa un complejo purificado de proteínas específicas, y

b) Permite dosificar de una manera más exacta la cantidad de antígeno inyectada. Una dosificación exacta significa estandarizar la reacción y efectuar comparaciones válidas.

La separación de reactores y no reactores se.hace de acuerdo al diámetro del área de induración. Cuando se practica la reacción en extensos grupos humanos la población se distribuye según una curva bimodal en que se concentran reactores y no reactores. Se ha convenido en considerar como no reactores a los individuos que presentan un área de induración de 4 mm o menos de diámetro.

Según datos computados por la oms en 33 paises, que comprenden alrededor de 190 mil reacciones de tuberculina, la distinción en muchos países no aparece bien clara. Esto se debe a la existencia de situaciones intermedias debido . a sensibilidad disminuida en reactores y aumentada en no reactores. El aumento de la sensibilidad en no reactores se debe, según varios estudios, a la acción de otros microorganismos saprófitos, probablemente microbacterios. De un modo general, la distinción es generalmente buena en países de clima templado o subtropicales, y pobre en países tropicales.

ALERGIA NATURAL EN CHILE, SEGUN EDAD

mm. de induración
Distribución porcentual de los investigados
5-9 (6824) 10 - 14 (9145) 15 - 19 (2071)
0 - 1 54,6 41,9 31,1
2 - 3 15,5 12,8 9,0
4 - 5 4,6 4,9 3,8
6 - 7 3,6 4,8 4,8
8 - 9 3,0 4,5 6,8
10 -11 2,7 4,7 8,0
12 -13 2,9 5,2 9,8
14 -15 3,1 5,4 8,2
16 -17 2,0 3,9 4,1
18 -19 2,8 3,9 4,5
20 -21 1,9 3,1 4,3
22 -23 1,2 2,1 1,2
24 -25 0,9 1,4 1,3
26 -27 0,3 0,6 0,4
28 y más 0,6 0,9 1,0
TOTAL 100,0 100,0 100,0

Como un ejemplo práctico de hallazgos se cita la distribución de tres grupos de individuos investigados por Salvador Díaz y cols. en el área rural de Chile (1956-58) , según área de induración y edad.

La reacción de tuberculina tiene interés clínico, pero especialmente epidemiológico. Clínicamente, sirve como elemento auxiliar de diagnóstico en niños menores de 5 años, cuando una reacción positiva puede indicar infección actual. En epidemiología, sirve como un medio barato y extremadamente valioso para medir el grado de infección y sus características en una comunidad.

En Tabla Nº 13, se muestra la curva de tuberculina en áreas urbanas y rurales de un país latinoamericano. Nótese cómo la población urbana excede aproximadamente en 50% la proporción de reacciones positivas de la población rural, a partir del grupo 20-24 años, y que la edad escolar sufre una infección masiva. Lógicamente debe existir una relación entre los 2 hechos: la infección de la edad escolar anticipa lo que va a ocurrir unos 5-10 años después. Deberia, por lo tanto, protegerse a los niños urbanos entre 5-14 años y los rurales hasta posiblemente 20 años, contra la infección tuberculosa natural. Hay acuerdo que en estos países está indicado el BCG, problema que se discute más adelante.

En resumen, allí donde un programa de control se basa en principios epidemiológicos y buenas prácticas administrativas, la reacción de tuberculina sirve como medio fácil y barato para:

a) Medir la infección en la comunidad;

b) Describir sus características por edad, urbanas y rurales, etc.;

c) Indicar la proximidad de una fuente bacilífera cuando un niño vira su reacción de negativa a positiva, y

d) Como fase previa, para determinar un programa de vacunación BCG.

Mortalidad, morbilidad e infección tuberculosa son 3 fenómenos estrechamente relacionados y sucesivamente cada uno contenido en el otro. Por lo tanto, en la dinámica de tuberculosis en la comunidad guardan un tamaño relativo bajo condiciones naturales, salvo que factores muy poderosos vengan a alterar esta relación. La declinación tuberculosa se expresa primero en la mortalidad. La lucha epidemiológica para extinguir reservorios de la infección lleva a una declinación de la morbilidad, y más tarde se asiste a una declinación en la infección tuberculosa. Para evitar especulaciones, eludiremos discutir el futuro.

Se advierte otro rasgo de importancia epidemiológica: mientras el lactante y preescolar presentan un bajo índice de infección, el escolar aparece sometido a una infección masiva, ya que la curva asciende en esa edad casi verticalmente para alcanzar un 50 por ciento en las áreas urbanas. En las áreas rurales este proceso de tuberculización es mas lento, porque el mismo nivel se alcanza alrededor de los 25 años. Esta característica tiene mucha importancia en América Latina, porque la gran masa de susceptibles rurales constituye un riesgo potencial de enfermedad y muerte, por migración de individuos hacia las grandes ciudades. Se ha comparado la tuberculosis con una hoguera que se alimenta de susceptibles rurales, una especie de "pira" muy buena para la combustión tuberculosa.

Latinoamérica se encuentra en variadas etapas de industrialización y está viviendo lo que Inglaterra experimentó durante la revolución industrial. Países de economía agrícola se van transformando gradualmente en países industrializados (Argentina, Brasil, Chile, etc.). Esto origina una fuerte migración de campesinos jóvenes hacia las ciudades, atraídos por mejores salarios y medios de vida, pero mientras se ajusta la vida del país a estas nuevas condiciones, se agudizan problemas de hacinamiento en los barrios industriales. Allí concurren una serie de factores propicios para la tuberculosis.

Si relacionamos las curvas de tuberculina y mortalidad por tuberculosis según edad, se recordará que la mortalidad presenta un ascenso brusco y marcado después de los 20 años para el hombre y después de los 15 en la mujer. La curva de infección, en cambio, presenta un ascenso brusco en la edad escolar, en los grupos de edades 5-9 y 10-14 años, lo cual está expresando que el niño en esta edad recibe un impacto masivo de infección tuberculosa.

Es muy probable que ambos acontecimientos guarden estrecha relación entre sí: en la edad escolar ocurre una infección masiva seguida de viraje tuberculínico y alrededor de 10 años más tarde se refleja en forma de mortalidad elevada. Luego la prevención de esa elevada mortalidad del adulto joven debe iniciarse en la edad escolar, reemplazando la infección natural por un organismo controlado como el BCG.

VACUNACION CON BCG

El BCG (Bacilo de Calmette-Guerin) ha sido desde su origen una vacuna muy discutida. En 1931 ocurrió el infortunado episodio de Lübeck, donde murieron 72 niños de 251 que recibieron la vacuna, pero estudios posteriores demostraron que se introdujo bacilo de Koch virulento en la vacuna.

Existen numerosos y contradictorios estudios y observaciones, pero ninguno cumple con las exigencias de un estudio controlado en gran escala.

Aronson y Palmer observaron un grupo de indios americanos durante 6 años (1946) con los resultados que se resumen:

Grupo Número Nº muertes tuberculosis Tasa por 100 años persona Tasa mortalidad otras causas
Vacunados BCG 1550 4 0.5 3.3
No vacunados 1457 28 3.3 3.9

Se observa que en 2 grupos comparables, sometidos a un riesgo semejante (igual mortalidad por otras causas), la mortalidad por tuberculosis fue significativamente más baja en el grupo vacunado con BGG.

Después de 20 arios de observación, entre los vacunados fallecieron de tuberculosis 13 niños y 68 entre los no vacunados, comparables en todos los demás atributos.

En Chile, el Profesor Pedro Araya demostró que mientras en los menores de 1 año de clientela hospitalaria, el 47 por ciento estaban vacunados con BGG, entre 34 fallecidos por tuberculosis, sólo 5 hablan recibido la vacuna.

El Medical Research Council de Inglaterra, una de las instituciones más serias del mundo, montó en 1952 una experiencia que cubrió 56.000 adolescentes en Londres, Manchester y Birmingham. La incidencia anual de tuberculosis en los no vacunados fue de 1,94 por mil, y de sólo 0,37 por mil entre los vacunados.

En 1934-45, Ferguson, en Canadá, observó la incidencia de tuberculosis entre 4.000 enfermeras de 3 hospitales. Aproximadamente la mitad fueron vacunadas. La incidencia por 100 de la enfermedad fue como sigue:

Lugar Porcentaje individuos enfermos de tuberculosis
Tuberculino positivos Vacunados BCG Tb. Negativos controles
Hosp. General Saskatchewan 1.1 0.9 3.8
Hosp. General Winnipeg 1.0 0.9 4.0
Sanatorio Saskatchewan 2.8 2.3 11.7

Nótese:

a) Incidencia más alta en el Sanatorio de tuberculosis que en el Hospital General, y

b) Incidencia significativamente más alta entre las enfermeras tuberculino-negativas no vacunadas (Relación 4:1) .

Rosenthal, Bland y Leslie observaron niños vacunados por varios años y concluyen que el BCG protege contra tuberculosis en los primeros 7 años. Véase el cuadro:

Grupo Número Casos TB Muertes TB
Niños vacunados 1204 3 1
Controles 1213 23 4
Recién nacidos, contactos:
Vacunados 98 1 0
Controles 63 4 3

En la experiencia con una epidemia de tuberculosis entre niñas de una escuela en Copenhague en 1943 se dio la oportunidad de estudiar la distribución de los casos según reacción previa a la tuberculina y vacunación BCG.

Reacción tuberculina Nº niñas Nº de casos TB Por Ciento
Negativa 105 42 40.0
Positiva Natural 130 4 3.1
Positiva por BCG 133 2 1.5
Total 368 48 13.0
       

De acuerdo con esta observación, el BCG confirió una considerable resistencia a la infección, en forma que la incidencia aparece más de 20 veces más alta entre las niñas no vacunadas que en las vacunadas.

Se podría continuar indefinidamente citando observaciones, pero las mencionadas bastan para resumir las siguientes .conclusiones sobre BGG.

1) BCG es una vacuna inocua;

2) BCG confiere resistencia contra la infección tuberculosa cuando es aplicada al individuo tuberculino-negativo (anérgico), sin exponerlo a los riesgos de la infección natural;

3) En áreas subdesarrolladas con alta incidencia de tuberculosis parece indicado usar BCG como medio de protección de los individuos anérgicos, y

4) Por ser una medida barata, inocua y de fácil manejo, debe considerarse su empleo.

Pensamos que los grupos humanos donde debe concentrarse la inmunización son:

a) Recién nacidos;

b) Preescolares y escolares;

c) Adolescentes y adultos jóvenes, especialmente en las áreas rurales, y

d) Contactos de tuberculosos.

CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

O b j e t i v o : De un modo general, el objetivo que se persigue es eliminar la enfermedad como problema de salud de la comunidad.

De un modo concreto, el objetivo es mantener al menos o acelerar la tendencia decreciente en la curva de mortalidad por tuberculosis, a través de disminuir la letalidad, reducir la incidencia y prevenir el riesgo de enfermedad y muerte.

B a s e s d e l p r o g r a m a : 1) En primer lugar, es preciso ubicar el problema en el conjunto, de tal manera que los recursos sean distribuidos en relación a la escala de prioridades y se asigne a tuberculosis una proporción justa;

2) Uso organizado y racional de los recursos, y

3) Dada la magnitud del problema y la limitación de recursos, surge la obligación de seleccionar ciertos grupos de la población mayormente expuestos al riesgo y usar en forma discriminada los procedimientos de control.

La información discutida en páginas anteriores indica que la población tiene diferentes riesgos en cuanto se refiere a infección, enfermedad y muerte.

En general, el riesgo de morir aparece más elevado en áreas de mayor densidad de población: zonas urbanas y zonas industriales o mineras. El otro factor que pesa considerablemente es la edad: la mortalidad aparece más alta en los menores de 2 años y en los adultos jóvenes de hasta 40 años. Respecto a infección, el daño se concentra en la edad escolar en las zonas urbanas, mientras en las zonas rurales el proceso de tuberculización es más lento y se prolonga hasta los 20-24 años.

Los siguientes índices son relativamente fáciles de conseguir para determinar la magnitud y caracteres del daño:

1) Población: Número, distribución por edades y geográfica, y

2) Tuberculosis: Número de muertes, tasas de mortalidad, tasas de infección. Estudios de estas tasas por edad, distribución geográfica y tendencia en el tiempo.

T é c n i c a s d e c o n t r o l : El control se puede sintetizar en cuatro acciones: diagnosticar, tratar, inmunizar, educar. Podríamos agregar rehabilitar. La pesquisa persigue descubrir un mínimo útil de casos activos en la comunidad y debe llenar dos propósitos básicos:

a) Usar métodos de máximo rendimiento, y

b) Intentar diagnóstico en etapas precoces de la enfermedad.

Por lo tanto, debería concentrarse la búsqueda en los siguientes grupos:

1) Contactos de casos conocidos, especialmente de eliminadores importantes de bacilos. Se incluyen contactos de fallecidos y de niños con viraje de la reacción de tuberculina:

2) Sospechosos, referidos o consultantes espontáneos. Uno y dos han sido clásicamente las fuentes más ricas de casos nuevos;

3) Examen de salud a las embarazadas, en coordinación con programas de higiene materno-infantil, y

4) Examen de salud del presunto sano, centrado en la población que interesa controlar, para cumplir requisitos legales y estrictamente en la medida que le asigne una distribución armónica de los recursos, a fin de cumplir los propósitos del programa.

El tratamiento persigue cubrir también un mínimo útil, que es muy difícil determinar, pero de manera general debe concentrarse a una proporción de enfermos, cuyo control clínico y epidemiológico influya sobre las tasas en la comunidad.

Los medios terapéuticos, si deben concentrarse a determinados grupos, han de preferir aquellos con mayor riesgo de morir, o sea, la tuberculosis primaria del menor de 2 años y la tuberculosis de reinfección del adulto joven.

El uso de antibióticos debe ser sistemático y precoz, adaptando esquemas oficiales de tratamiento y complementando su uso con otras técnicas que aceleren el tratamiento: hospitalización, colapso, cirugía.

El uso de las camas es un problema que ha sido largamente discutido. La vieja fórmula de disponer 1 cama por muerte de tuberculosis hoy resulta falaz y arbitraria, porque la dinámica de la enfermedad y la irrupción de nuevos tratamientos rompe todo molde o fórmula rígida. De un modo general las camas se dan a enfermos en que ha fracasado el tratamiento ambulatorio o éste es imposible, cuando existe posibilidad de recuperación. En la práctica hay numerosos factores humanos por los cuales resulta inevitable inmovilizar un buen número de camas con casos crónicos irrecuperables, mientras pierden su oportunidad enfermos recuperables con lesiones mínimas o moderadamente avanzadas. La dificultad reside en que una cama llena varias finalidades, que son posibles de graduar, como lecho asistencial (tratamiento), lecho sanitario (aislamiento) y lecho social (indigencia). Tal vez se podrían organizar los recursos al menos en dos grandes grupos de camas:

1) Camas activas, donde se concentran recursos para tratamientos de casos recuperables, y

2) Camas pasivas, con recursos mínimos para aislar enfermos crónicos de difícil recuperación (barracones de madera con un mínimo de horas médicas y otros recursos).

La habitual desproporción entre demanda y oferta de camas por tuberculosis en Latinoamérica a la luz de los modernos recursos terapéuticos, plantea como única solución factible dar impulso al tratamiento ambulatorio. Una organización inteligente que integre los servicios de fisiólogo, enfermera, trabajadora social y otros, puede conseguir grandes resultados a un costo moderado. Toda vez que se disponga de algunos recursos y dinero, el tratamiento ambulatorio tiene un rendimiento altísimo y debe ser preferido a las costosas inversiones en construcción de camas, cuyo manejo y sostenimiento resultan de lujo para nuestros países.

Otra vez insistimos que la dinámica actual de tuberculosis y el arsenal de antibióticos han modificado substancialmente la concepción del problema. La tuberculosis ya dejó de ser un problema de camas, en que todavía muchos centran su control. Los progresos en la terapéutica y en la cirugía pulmonar han llevado a la tuberculosis a una situación comparable a las enfermedades transmisibles agudas. Cuando se llegue a vaciar el reservorio de la prevalencia la lucha se va a centrar en el control de la incidencia, siguiendo las líneas epidemiológicas de cualquier enfermedad de evolución aguda. Por lo tanto, de un punto de vista clínico y epidemiológico resulta cada vez menos importante la cama hospitalaria, al mismo tiempo que adquiere mayor importancia el tratamiento ambulatorio.

Una etapa fundamental del tratamiento y que a menudo se descuida es la rehabilitación, que mire los aspectos físico, mental, social y emocional del paciente, de tal manera que se devuelva gradualmente a la comunidad un individuo ajustado al medio y con su capacidad íntegra de producción.

NUEVO ENFOQUE DEL CONTROL

R e s u m e n : Las principales críticas que se pueden formular a los métodos tradicionales de control son:

a) Se basan en el enfoque individual del paciente;

b) Están centrados en los recursos de camas, y

c) Están centrados en los recursos de especialistas.

La tendencia moderna trata de volcar los recursos de hospitales y dispensarios en la comunidad, mediante el trabajo en equipo de elementos de menor jerarquía y menor costo de colaboración médica para los siguientes propósitos:

1) Examen de tuberculina;

2) Pesquisa en escala importante (Abreu) ;

3) Tratamiento ambulatorio, domiciliario, y

4) Decidir qué enfermos van a Sanatorio.

De un modo general, los objetivos de este esfuerzo son:

a) Evitar que los individuos se infecten;

b) Evitar que los infectados enfermen, y

c) Evitar que los enfermos fallezcan.

Los recursos técnicos más importantes y eficaces para cumplir estos propósitos son:

Quimioterapia.

BCG.

Tratamiento ambulatorio y asistencial.

Los estudios hechos en Madrás y Túnez demuestran resultados semejantes de la quimioterapia en enfermos hospitalizados y aquellos con tratamiento ambulatorio, aun en las peores condiciones socioeconómicas. No se observan mayores ventajas del tratamiento clásico utilizando camas, al compararse los resultados con los casos ambulatorios.

La acción está basada en sistemas eficientes de registro porque es muy importante:

a) que los casos descubiertos sean tratados;

b) que los casos tratados no se pierdan. El tratamiento no debe perder de vista que todo caso representa reservorio, y

c) que se registre oportunamente el viraje tuberculínico de los tuberculino-negativos, a fin (le desplegar las acciones correspondientes con el caso y sus contactos.

Toda la empresa supone organizar y obtener el máximo partido de los recursos de la comunidad. Por otra parte, se trata de entregar el manejo de tuberculosis a médicos clínicos generales que constituyan el grupo de choque. La simplificación del diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en la actualidad no justifica en manera alguna que su control siga centrado en especialistas. Desde luego, se enfrenta el hecho real de la carencia o escasez de tisiólogos. Los pocos especialistas disponibles deberían utilizarse a nivel de Centros de mayor jerarquía, hacia donde se deriven solamente los casos insolubles para el médico clínico general. De ese modo se asegura el uso inteligente de los recursos y la mayor efectividad del programa.

Tabla Nº 1

TUBERCULOSIS ENTRE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE. CHILE. 1961

Lugar
Grupo de causas
Número defunciones
Por ciento %
470-527 Respiratorias 17.936 19,6
760-776 Propias 1ª infancia 15.043 16,4
530-587 Digestivas 8.962 9,8
400-468 Cardiovasculares 8.737 9,5
140-239 Tumores 8.108 8,9
800-999 Accidentes y violencias 6.807 7,4
780-795 Senilidad y mal definidad 6.730 7,4
330-398 Nerviosas y de los sentidos 6.281 6,9
001-019 Tuberculosis 4.112 4,5
10º 020-138 Infecciosa excl. Tuberculosis 3.916 4,3
    Otras causas 5.255 5,3
    TOTAL 91.551 100,0

Tabla Nº 2

DEFUNCIONES POR TODAS LAS CAUSAS Y POR TUBERCULOSIS, SEGUN EDAD. CHILE, 1961

Grupo edad Muertes por tuberculosis Total de muertes Por ciento tuberculosis
- 1 87 31.638 0,3
1 - 4 135 6.734 2,2
5 - 9 58 1.393 4,1
10 - 14 58 854 6,8
15 - 19 138 1.278 10,8
20 - 24 259 1.739 14,9
25 - 34 679 4.242 16,0
35 - 44 741 4.977 14,9
45 - 54 741 6.715 11,0
55 - 64 636 9.109 7,0
65 y + 580 22.872 2,5
TOTAL 4.112 91.551 4,5

Tabla Nº 3

MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS SEGUN EDAD Y SEXO. CHILE, 1961

Tasas X 100.000

Grupo edad Hombres Mujeres Total
- 1 40,8 30,2 35,6
1 - 4 11,0 17,9 14,4
5 - 9 5,7 5,4 5,6
10 - 14 7,0 6,1 6,6
15 - 19 16,0 20,5 18,3
20 - 24 34,3 45,1 39,9
25 - 34 68,3 60,6 64,3
35 - 44 119,6 61,5 89,4
45 - 54 167,3 60,5 112,6
55 - 64 222,3 88,0 152,4
65 + 246,0 117,1 174,7
TOTAL 65,4 40,5 52,7

Tabla Nº 4

TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS EN DIFERENTES PAISES, 1951-19601. (TASAS POR 100 MIL)

Año Australia Austria Chile USA Finlandia Suecia Holanda Japón Puerto Rico
1951 18,2 51,7 151,5 19,6 83,7 22,9 21,7 110,7 119,3
52 14,9 45,8 109,1 15,8 57,7 17,3 15,1 82,5 95,0
53 11,0 34,1 78,0 12,3 41,6 14,3 9,5 66,7 47,9
54 10,0 34,5 69,8 10,8 40,4 13,0 8,2 62,5 39,1
55 7,9 31,6 67,0 9,2 41,8 10,7 7,4 52,3 33,2
56 7,7 29,3 59,5 8,4 38,1 9,6 5,5 48,6 37,1
57 6,1 27,4 57,7 7,8 38,0 8,7 4,7 46,9 38,8
58 5,5 25,1 51,7 7,1 32,7 8,0 4,3 39,4 29,8
59 5,5 24,1 54,6 6,5 28,6 7,2 3,6 35,5 29,7
1960 4,8 23,3 52,9 5,8 26,0 8,0 2,8 34,1 29,3

1: FUENTE: OMS. Informe Técnico N° 195, Comité de Expertos en Tuberculosis, 1960. Anuarios OMS.

Tabla Nº 5

LETALIDAD EN 2559 ENFERMOS SEGUN EXTENSION LESIONAL. CHILE, 1938-45

Años de observación
Letalidad % anual
Letalidad % acumulada
mínima mod. avanzada mínima mod. avanzada
0 - 1 0.9 3.2 19.4 0.9 3.2 19.4
1 - 2 1.3 4.0 14.6 2.2 7.2 34.0
2 - 3 1.9 5.6 13.3 4.1 13.0 47.3
3 - 4 1.9 4.6 9.7 6.0 17.0 57.0
4 - 5 1.1 4.7 9.7 7.1 22.5 66.7
5 - 6 2.1 4.0 10.7 9.2 25.5 77.4
6 - 7 1.8 5.9 10.2 11.0 32.2 87.6

Tabla Nº 6

LETALIDAD EN 356 PACIENTES TRATADOS CON ANTIBIOTICOS Y GRUPO CONTROL. 1NfALTINIORE, 1955. (Charlotte Silverman)

Diagnóstico de admisión Extensión lesional Grupo
Período de control
6 meses 12 meses 18 meses 24 meses
Mínima Tratado 0.0 0.0 0.0 0.0
Control 3.9 7.9 7.9 10.0
Mod. Avanzada Tratado 6.2 7.2 7.2 7.2
Control 14.8 25.0 27.2 28.4
Avanzada Tratado 16.9 19.9 23.9 24.9
Control 40.5 49.4 51.9 54.5
Otras formas Tratado 5.5 6.4 7.3 7.3
Control 6.4 6.4 6.4 6.4
Total Tratado 8.2 9.7 11.1 14.4
Control 16.5 22.1 23.3 24.6

Tabla Nº 7

LETALIDAD EN 609 TUBERCULOSOS DE FORMAS MODERADAMENTE AVANZADAS, CAN71TARIAS Y NO CAVITARIAS, CHILE, 1936-47

Años de observación Letalidad % Acumulada
TBC. cavitarias   TBC. No cavitarias
0 - 1 1.5   3.8
1 - 2 4.2   6.5
2 - 3 11.6   10.5
3 - 4 16.7   12.6
4 - 5 21.7   11.3
5 - 6 26.5   15.8
6 - 7 28.4   18.6
7 - 8 31.4   19.9
8 - 9 33.0   19.9
9 - 10 33.0   19.9

Tabla Nº 8

LETALIDAD EN 2597 TUBERCULOSOS SEGUN TIPO PATOGENICO. CHILE, 1945-49

Años de observación
Letalidad Acumulada
primoinfección reinfección
0-1 7.6 22.4
1-2 10.2 29.5
2-3 10.6 35.0
3-4 11.5 41.5
4-5 11.5 44.0

Tabla Nº 9

PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS EN EXAMENES DE SALUD EN DIFERENTES GRUPOS DE POBLACION, CHILE

Grupo de población Año Nº de examinados Casos de tuberculosis activa %
a) Caja de Seguro Obrero 1941-42 41,151 1166 2,9
b) Serv. Méd. Nac. Empl. 1945 20,239 309 1,5
c) Ejército 1941-45 6,688 227 3,4
d) Escolares 8-16 años 1946 20,431 295 1,4
e) U. Sanitaria Q. Normal 1945-49 6,832 289 4,2
g) Consult. 1-2 Seg. Obrero 1952 62,788 3474 5,3
f) Caja de Seguro 1950 59,451 2005 3,3
h) Escolares de Liceo 1954 5,980 30 0,5

Tabla Nº 10

PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS EN CONTACTOS SEGUN EXTENSION LESIONAL DEL CASO INDICE. CHILE, 1944-45

Diagnóstico del caso índice
Examinados
Examen de contactos casos TBC.
%
Tbc. muy avanzada 416 43 10,3
Tbc. mod. avanzada 535 50 9,4
Tbc. Mínima 535 29 5,4
TOTAL 1,486 122 8,2
       

Tabla Nº 11

INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS ENTRE CONTACTOS SEGUN DIAGNOSTICO DEL CASO PRIMARIO Y REACCION DE TUBERCULINA DEL CONTACTO, CHILE, 1945-49

Clasificación caso primario Contactos tuberculino positivos Contactos tuberculino negativos
Años persona Nº casos Tasas por 1000 A. P. Años persona Nº casos Tasas por 1000 A. P.
Probablemente No bacilífero 167,5 7 41,8 459,5 1 2,2
Bacilíferos 80 16 200,0 252,5 7 27,7
TOTAL 247,5 23 92,9 7,2 8 11,2

Tabla Nº 12

INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS SEGUN ANTECEDENTES DE CONTACTO FAMILIAR. CHILE, 1945-49

Antecedentes Años persona Casos nuevos de tuberculosis
Tasas por 1000 A. P.
Sin contacto 1811 30 16,6
Contactos 1010,5 36 35,6
TOTAL 2821,5 66 23,4

Tabla Nº 13

PREVALENCIA DE INFECCION POR GRUPOS DE EDAD EN AREAS URBANAS Y RURALES. CHILE, 1951-52

 
Por Ciento Tuberculino Positivos
Grupos de Edad Arcas Urbanas * Arcas Rurales **
0 - 1 1,3 4,3
1 - 4 12,0 6,9
5 - 9 28,0 15,7
10 - 14 49,3 27,6
15 - 19 62,8 37,6
20 - 24 73,0 49,3
25 - 29 83,2 58,6
30 - 34 86,4 66,8
TOTAL 45,5 31,0

* Nº de investigados 485,000

** Nº investigados 10,432

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Anderson A`V. et al: Control of Tuberculosis. Importance .of Heredity and Environment. Brit. Jour. Prev. Soc. Med. 1957 11: 1-6.

2. Aronson, J. D. & Palmer, C. E. Experience with Bec vaccine in the control of tuberculosis among North American - P. H. Reports 61: 802, 1946.

3. Birkhaug, K.: Be; vaccination in Scandinavia. Am. Rev. of Tuberc. 55: 234, 1947.

4. Brett G. Z. et al: Hottsing and Tuberculosis in a Mass Radiography Survey. Brit. Jour. Prev. Soc. Med. (1957) . 11: 7-9.

5. British Medical Association. Bec and Vole Bacillus Vaccines in the Prevention of Tuberculosis in Adolescents. Brit. 11 ed. Jour. Febr. 25, 1956, Vol 1, 413.

ó. Bundy NI. y cols.: Tratamiento ambulatorio )Temprano de la Tuberculosis Pulmonar con Isoniacida. Bol. Of. San. Pan. Agosto, 1954, pp. 156-166.

7. Díaz, Salvador: Estado de la Tuberculosis en el país y programa de acción del Servicio Nacional de Salud. Rev. hfed. Prev. Soc. Vol. 1, Nº 1, pp, 91-100. Enero-junio, 1961.

8. Frost, V. H.: Risk of persons in familiar contact with pulmonary tuberculosis. Am. J. Public Health 23: 426, 1933.

9_ Heimbeck, J.: Inmunity lo tuberculosis, Arch. Int. Med. Monographic Series NQ 16, p. 99, 1941.

- BCC vaccination of nurses, Tubercle, 29; 84, 1948.

10. Nyboe jorgen: The Efficacy of the tuberculin test Bull. NVHO. Vol. 22, Nº 1-2, 1960.

11. Puffer, R. R.: Familial Susceptibility to Tuberculosis. Its importance as a public health problem. Cambridge, Mas., Harvard University Pres, 1944.

12. Riley R. L.: Aerial Dissemination of Pulmonary Tuberculosis. A. J. Hyg. 70 (Sept.), 1959.

13. Silverman, Charlotte: A program of Home Chemotherapy for Ts in Baltimore Au. J. of Pub. Health Vol. 45: Nº 10, Oct., 1955.

14. Terris lkf.: Relation. of economic Status to Tuberculosis mortality by age and Sex. Am. J. of Pub. Health, 38: 1061, 1948.