10.3.2. Niveles de atención. Atención primaria
En los últimos años se ha despertado, un interés especial por el área de la atención primaria de salud. En los países evolucionados, que disponen de mayores recursos humanos y financieros, el interés deriva de la disminución en la disponibilidad de atención primaria con reemplazo de los médicos generales por grupos de especialistas y de la aparición, en la última década, de diversos tipos de auxiliares de salud destinados a incrementar la eficiencia de los médicos que prestan la atención de choque o a reemplazarlos en algunas funciones específicas. El problema ha interesado igualmente a planificadores y economistas que tienen la esperanza de. que resulte más barato atender a la gente en el nivel primario más bien que permitirles el acceso al nivel de especialista o de hospital. Parte de, la reacción proviene del público de países demográficamente envejecidos que ha descubierto que un gran número de enfermedades no tienen curación y que muchos de los tratamientos de especialistas y hospitales son desagradables, dolorosos, caros y hasta fatales.
En buena parte de Latinoamérica y del mundo en desarrollo, el interés por la atención primaria ha derivado de razones distintas a las anteriormente señaladas, que más bien tienen relación con la insuficiencia relativa de los recursos en relación a la magnitud de los problemas de salud y con la necesidad de obtener mayores coberturas de atención que permitan satisfacer tanto las necesidades técnicas que perciben los profesionales de la salud como las necesidades psicológicas que expresa la población al consultar. Por ello, se ha hecho indispensable, la búsqueda de sistemas apropiados a nuestras realidades y al volumen real de nuestros recursos, procurando obtener la mejor ecuación costo- efecto.
En materia de atención primaria existe un enorme grado de confusión dada la utilización del término para referirse a situaciones enteramente diferentes.
En sentido estricto, el primer nivel de atención corresponde al autocuidado de la salud, área que en general ha sido descuidada a pesar de que representa una ayuda crucial para el desarrollo de sistemas eficaces de atención, por cuanto la decisión de consultar y solicitar ayuda a los profesionales o a los servicios organizados dependerá del éxito o fracaso de las medidas iniciales tomadas , por las personas.
Con posterioridad a esta decisión, la atención primaria le corresponde al personal de salud que tiene el contacto inicial con la población: el primero que atiende al enfermo, al accidentado o a la mujer parturienta. La dificultad del análisis de la organización de la atención primaria deriva del hecho que mientras este primer contacto en la ciudad, dotada de suficiente número de médicos, puede estar a cargo de médicos especialistas (internistas, pediatras o tocólogos), en otras partes, con menores recursos profesionales, le corresponde al médico de familia, la enfermera, la matrona u obstetriz, y en las zonas rurales al "feldsher", el auxiliar médico con adiestramiento o, incluso, al curandero tradicional.
El segundo nivel corresponde a la atención hospitalaria.
En un tercer nivel aparece la atención de elevada complejidad.
Un sistema de salud efectivo tiene dos requisitos básicos: 1) que cumpla sus funciones de ayuda actuando en una forma tal que las personas vean satisfechas sus, necesidades emocionales derivadas del cambio producido por la enfermedad, y 2) que las necesidades técnicas de los pacientes sean resueltas por la persona, que pueda usar; en una situación dada, las técnicas apropiadas para los propósitos de diagnóstico, tratamiento y prevención, en la forma más capaz, eficiente y económica. Históricamente, esta persona ha sido el médico. Pero cuando no existe, el dilema se plantea entre otro profesional o auxiliar o nada. No se trata; por cierto, de hacer permanentemente un servicio médico de segunda clase. Tampoco de dar solamente a la población la asistencia primaria mínima inmediata que necesita. El personal auxiliar de primera línea no puede ni debe actuar por su cuenta porque constituiría una verdadera irresponsabilidad; requiere adiestramiento, supervisión y conexiones permanentes con el resto del sistema. La atención primaria consiste en enlazar a la población, lo más rápida y eficazmente posible, con una -red nacional de servicios a los que todos tengan derecho, cualquiera que sea su condición social o su situación geográfica.
La atención primaria ha sobrepasado las capacidades del médico individual. Parece evidente que mucho del trabajo médico puede ser llevado a cabo por ayudantes médicos, enfermeras u otro tipo de personal. En la tendencia actual hacia la especialización, fenómeno inevitable por cuanto los médicos sienten la necesidad de contraer su campo de acción para dar servicios más efectivos y obtener mayores satisfacciones personales, es difícil encontrar en un enjambre de especialistas, profesionales con suficiente interés en medicina general. En las naciones desarrolladas, sólo un tercio o la mitad de todos las médicos trabajan en el nivel primario, que es el punto de, contacto inicial de todo tratamiento. Como consecuencia, ha surgido un sistema basado en múltiples especialistas (internistas, pediatras y obstetras) que proveen atención primaria y refieren la atención, cuando es necesario, a subespecialistas. La revisión de la literatura muestra un gran número de artículos proponiendo la práctica general, o la, especializada como base de la atención en el futuro, usando argumentos variados entre los que destacan, a favor de la primera, la continuidad, integralidad, contacto e interés personal y economía, y de la última, el incremento en el progreso, la calidad de la atención general y la disminución del interés por la práctica general. Este último argumento es válido para EE.UU., país en el que los médicos generales han disminuido de 65% a menos de 20% en las dos últimas décadas, pero izo es real para Inglaterra, en' el que representan un 71% de los médicos del país.
Casi en ningún país del mundo se ha resuelto satisfactoriamente el envío de los médicos a las zonas rurales y seguramente que ello continuará ocurriendo si no se logra en los centros de salud rurales que se cumplan las aspiraciones personales y profesionales de los jóvenes doctores: Cuando un profesional sofisticadamente adiestrado tiene que realizar tareas rutinarias y, aburridas requiere alguna recompensa por la falta de estímulo intelectual. Ella puede estar en constituirse en el jefe, de un equipó que logre 1 resolver los complejos problemas comunitarios, para lo cual se requiere una preparación especial previa; en visitas y supervisión que representen ayuda equivalente a la seguridad protectora de los hospitales universitarios. Resulta indispensable solucionar los problemas de drogas y equipos y resolver las dificultades para mantener su competencia profesional en riesgo dé desuso u obsolescencia. Los mejores resultados se observan cuando él énfasis del trabajo se concentra en el área materna e infantil.
Pero aunque se cuenta con médicos, mientras la población rural viva espar- cida y existan dificultades de comunicaciones se mantendrá la necesidad de basar en la existencia de abundante y bien adiestrado personal auxiliar la atención primaria de las zonas rurales alejadas.
La racionalidad del empleo de personal auxiliar reside en la observación de que el 90% de la demanda de atención puede esquematizarse y tratarse con facilidad, por lo cual dicho personal puede ser adiestrado en el diagnóstico elemental y el tratamiento básico de las patologías frecuentes. De acuerdo a la experiencia de algunos países, el adiestramiento debe incluir el manejo de las emergencias, incluida la " atención del parto", infecciones comunes, necesidad de hospitalización urgente y cirugía menor, problemas de enfermedades crónicas, educación sanitaria, problemas conductuales, crecimiento y desarrollo, y planificación familiar.
Los auxiliares de salud han adquirido un sitio definido en la atención rural en Africa, India, China y en la Unión Soviética. En el mundo occidental, los ensayos canadienses revelan que una enfermera adiestrada puede desarrollar muchas tareas médicas tan efectivamente como un médico. En EE. UU., país en el que a comienzos de siglo los médicos eran el 63% del personal profesional en salud, la proporción ha descendido a 21% en 1960 y los programas de formación de auxiliares médicos se han expandido desde su creación en 1965, habiéndose graduado unos 6.500; casi la, mitad de ellos enfermeras (nurse practi- tioners)hasta 1976: Cualquiera que sea el personal auxiliar, resulta indispensable proveer una solución organizada para el envío o referencia de pacientes que este personal; por su formación; no r puede atender adecuadamente y mantener su capacidad a través de supervisión y cursillos de perfeccionamiento.
La preocupación por la atención primaria significa, igualmente, devolver responsabilidades en materia de" salud y atención a la comunidad, recordando que el autocuidado es la forma más antigua de atención médica. Las encuestas de morbilidad revelan que mucha patología que inunda los centros de atención, particularmente en las zonas urbanas, puede ser manejada adecuadamente a nivel domiciliario y familiar. Programas organizados en esta materia exponen que los problemas que se pretenda cubrir con sistemas de autocuidado correspondan a enfermedades frecuentes, habitualmente leves sise tratan precozmente, lo que se da particularmente en el área infantil y en algunas enfermedades crónicas.