21. ENFERMEDADES VENEREAS
1. Situación actual
Las enfermedades venéreas constituyen un conjunto de afecciones que, siendo muy diversas en sus manifestaciones clínicas, tienen como característica en común su forma de transmisión, que es habitualmente el contacto sexual. Algunas de ellas se manifiestan por secreciones mucosas como la gonorrea y otras uretritis no gonocócicas (clamidias, micoplasmas, tricomonas y virus herpéticos); por ulceraciones, lo que ocurre en la sífilis, infecciones por herpes tipo II, granuloma inguinal y chancro blando; por nodulaciones en el caso de linfogranuloma venéreo, moluscum contagiosum y condiloma acuminado; por parásitos (phtyrius pubis o ladillas y sarna) por vaginitis (tricomonas, hongos) . Todas ellas se dan en Chile con la excepción del granuloma inguinal.
El problema venéreo disminuyó considerablemente a partir de la introducción de la terapia antibiótica como resaltado de los tratamientos dirigidos o incidentales. No se dispone de información nacional. respecto a la frecuencia total de la morbilidad. Los datos de Santiago, que son similares a los observados en otras partes del mundo, revelan para la sífilis un importante descenso hasta 1955, una elevación en el quinquenio siguiente, sin alcanzar los niveles iniciales, debido presumiblemente al deterioro de los sistemas de control, a la confianza del público en la eficacia de los tratamientos y al reemplazo, de la penicilina por los antibióticos de amplio espectro que son menos activos que la penicilina. En la década del 60 se observa una nueva tendencia a la reducción derivada del énfasis que nuevamente se ha puesto en la lucha antivenérea. No es posible conocer con exactitud el número de gonorreas producidas por la frecuente tendencia a la automedicación; su disminución parece ser bastante inferior a la de la sífilis. Ha habido una considerable reducción del número de casos de linfogranuloma venéreo y chancro blando; su presencia o ausencia se interpretan como índices de una mala o buena situación.
Nº DE CASOS NOTIFICADOS
AÑO
SÍFILIS
SÍFILIS
GONORREA LINFOGRANULOMA VENÉREO
TOTAL
ChileCONTAGIOSA Santiago
Santiago
Santiago
1964
3.502
2.102
3.811
72
1965
4.479
2.583
3.561
83
1966
3.603
2.022
2.613
70
1967
3.990
1.371
2.384
67
1968
4.300
1.289
1.875
42
1969
3.279
1.225
3.566
30
1970
2.464
958
3.216
32
1971
3.217
1.220
4.062
31
1972
2.982
757
2.314
19
1973
2.691
663
2.079
20
1974
3.922
671
2.772
8
1975
4.016
928
4.710
-
1976
5.722
1.253
4.922
-
La proporción de reacciones serológicas positivas en la Región Metropolitana (1973) alcanzó a 5,6% en embarazadas bajo control; 6,4% en mujeres en regulación de fecundidad; 4,5% en dadores de sangre y 5,2% en manipuladores de alimentos. La prevalencia de tricomoniasis en mujeres en control de natalidad en Santiago (87.000 investigadas) alcanzó a 11,4%.
2. Reservorio
En la sífilis está constituido exclusivamente por enfermos, no existiendo portadores ni reservorio animal. Son infectantes las secreciones de la lesión cutánea del período primario (incubación promedio de 3 semanas, chancro indoloro; duro, rojizo, limpio; ubicado en el pene, grandes labios, cuello del útero o zonas extragenitales, acompañado de adenopatía satélite, que regresan espontáneamente sin tratamiento) ; las secreciones de lesiones cutáneas o mucosas, la sangre y el semen en el período secundario (síntomas, orgánicos y lesiones variadas de piel y mucosas, con exacerbaciones y remisiones espontáneas y cambios humorales que permiten el diagnóstico serológico 3-4 semanas después del chancro). La contagiosidad dura unos 5 años en los casos no tratados, pero es más intensa en los 2 primeros años. Son igualmente infectantes las secreciones de origen cutáneo o mucoso de la sífilis congénita. En gonorrea hay contagio mientras persista el gonococo en las secreciones de la infección purulenta inicial de las mucosas urogenitales, preferentemente uretritis y cervicitis, ésta con frecuencia asintomática (incubación media 3-5 días), y de los procesos supura. dos crónicos (anexitis, prostatitis). Constituyen, también, fuente de infección la vulvovaginitis infantil, la oftalmía gonocócica del recién nacido y las faringitis gonocócicas. Tienen especial importancia los procesos crónicos, insidiosos, no diagnosticados.
3. Mecanismos de transmisión
La vía de contagio es, de preferencia, el contacto de mucosa enferma con mucosa sana en medio húmedo (coito y beso) ; el contacto de piel con mucosa; excepcionalmente los objetos recién contaminados, las microgotitas respiratorias en la sífilis secundaria con lesiones bucales, o la transfusión directa de sangre (poco riesgo en sangre conservada por muerte de espiroquetas). La sífilis puede ser transmitida al feto por vía transplacentaria (sífilis congénita) y la infección gonocócica materna produce oftalmía del recién nacido por contagio directo, en el momento del parto, de la mucosa ocular del niño con las mucosas maternas enfermas. En algunas regiones del mundo se ha observado la transmisión de sífilis en los grupos familiares por la costumbre de usar en común utensilios domésticos de bebida, apareciendo lesiones primarias orales (sífilis endémica o no sexual)
4. Población susceptible
Tanto la sífilis como la gonorrea no determinan inmunidad, aun cuando ambas pueden curar. espontáneamente. El hecho anterior representa una seria dificultad para la obtención de procedimientos útiles de inmunización; en el momento actual se ensayan vacunas contra la sífilis a partir de otras treponematosis (pian, mal del Pinto).
Por su mecanismo de transmisión habitualmente sexual, la incidencia de enfermedades venéreas es máxima en Chile entre los 15 y 35 años. Se registra una mayor tasa de ataque en los varones (2 a 1 relación a las mujeres) lo que depende tanto de la mayor libertad sexual de aquellos como de las dificultades de diagnóstico en la mujer, tanto para la sífilis (frecuente diagnóstico en etapa secundaria serológica) como en la gonorrea (positividad variable de los cultivos de acuerdo al día del ciclo menstrual, máxima en la fase preovulatoria y mínima en los días que anteceden a la menstruación). Los grupos especialmente afectados corresponden a las zonas urbanas; los niveles socieconómicos bajos y algunos grupos especiales cómo prostitutas, empleadas de cabaret, casas de cita, fuentes de soda y marineros.
5. Presentación colectiva
Los enfermos no tratados tienen la capacidad de contagiar a casi la totalidad de sus contactos sexuales, los que a su vez transmiten la o las enfermedades a otros contactos, particularmente en medios de elevada promiscuidad. Existe así una cadena de pequeños brotes epidémicos que aparecen rápidamente en el caso de gonorrea, dado su corto período de incubación, y más lentamente en el caso de sífilis. La investigación de contactos a partir del caso índice revela, no infrecuentemente, extensas cadenas de infección. El tratamiento logra romper el ciclo Y de hecho la situación actual es considerablemente diferente a la observada en el pasado: la sífilis, por ejemplo, es básicamente, una enfermedad crónica que los tratamientos actuales han transformado en aguda y lo que interesa ahora es lograr el diagnóstico y tratamiento precoz de los infectados.
6. Control
Las actividades de control de las enfermedades venéreas recaen en el S.N.S., de acuerdo al artículo 38 del Código Sanitario. "El S.N.S. tendrá a su cargo la lucha contra las enfermedades venéreas y evitará su propagación por todos loa medios educacionales, preventivos o de otro orden que estime necesarios". La lucha antivenérea siempre ha tropezado con dificultades derivadas de la tendencia al ocultamiento de estas patologías, de las asociaciones entre el comercio sexual y el hampa y del hecho que, mientras en el pasado los enfermos eran tratados casi exclusivamente en centros especializados, lo que permitía una acción completa en ellos y sus contactos, en el momento actual los tratamientos modernos han llevado esta responsabilidad a todos los médicos. Por las características epidemiológicas discutidas anteriormente, el elemento central de control es el tratamiento de los casos contagiantes y por ello en la lucha antivenérea conviene destacar los siguientes elementos de control: 1) Conocimiento de los casos contagiantes; 2) Diagnóstico, tratamiento y aislamiento; 3) Investigación de contactos; 4) Prostitución, y 5) Sistemas de prevención.
6.1. Conocimiento de los casos contagiantes
Para el hallazgo de nuevos casos la técnica clásica ha sido 1a búsqueda intencionada, habitualmente por métodos serológicos, a través de exámenes de grupos poblacionales accesibles (exámenes de salud, ingresos a hospital, embarazadas, manipuladores de alimentos, etc.) o a grupos seleccionados por su alto riesgo (prostitutas, cárceles de mujeres, marineros, etc). En algunos países existe la exigencia de examen prenupcial, que es reemplazado con ventaja por el examen serológico de las embarazadas como mecanismo de disminución de la sífilis congénita. El conocimiento de los casos; finalmente, puede provenir do la notificación o denuncia, procedimiento de baja rendimiento por la actitud de los médicos. Con excepción del último, todos los sistemas anteriores tienen la limitación que descubren los casos en etapas tardías y con frecuencia en su etapa no, contagiante.
Lo que realmente importa, en este momento en que disponemos de tratamientos rápidos y eficaces, es procurar obtener la consulta espontánea de los pacientes en momentos precoces y contagiantes. Ello sólo puede obtenerse, a través de una propaganda y educación bien organizados, adecuadas a las ideas y hábitos de la comunidad. "Como errores observados en la práctica se ad. vierten la motivación a través del temor; la concentración de los esfuerzos educativos en el sexo masculino en circunstancias que los hombres consultan más rápida y espontáneamente y la iniciación de la propaganda antes de contar con servicios que permitan absorber la demanda.
6.2. Diagnóstico, tratamiento y aislamiento
Pare los propósitos de diagnóstico se utilizan los elementos clínicos, la ultramicroscopia; el examen bacteriológico de secreciones y las reacciones serológicas. La frecuencia de reacciones falsamente positivas en las reacciones serológicas clásicas de desviación del complemento o de floculación y los fenómenos de serorresistencia., han llevado al uso progresivo de técnicas más específicas basadas directamente en los treponemas. Hay en la actualidad 23 laboratorios en Chile que practican VDRL.
Los consultorios venéreos deben estar ubicados estratégicamente. Un útil esquema de funcionamiento es e1 de atender en las mañanas a las mujeres, en las tardes a las prostitutas y en las últimas horas; después del trabajo, a los varones.
Al no existir reservorio animal ni portadores, el tratamiento es el elemento más importante de control. Debe ser obligatorio, oportuno, eficaz y gratuito. En relación a sífilis, es posible usar cualquier penicilina que dé niveles de 0,03 U por ml de sangre durante 10 días. Ello se consigue, con 2,4 millones de benzatina en sífilis reciente (repetida a los 14; 21 y 28 días si es antigua), o con penicilina oral. En gonorrea, a diferencia de sífilis; se ha producido una resistencia progresiva del gonococo a la penicilina, por lo cual se requiere una dosis única de penicilina procaína G, 4.800.000 U en una; dosis con 1 gr oral de probenecid. Como alternativa de efecto algo menor se puede emplear 3,5 grs. de ampicilina más 1 gr de probenecid de una vez o clorhidrato de tetraciclina: dosis inicial de 1,5 gr seguida de 0,5 gr. cada 6 horas por 4 días hasta completar 9,5 gr. El linfogranuloma venéreo se trata con tetraciclina (500 mg c/6 horas por 10 días continuado con 500 mg c/8 horas por otros 10 días).
6.3. Investigación de contactos
Una adecuada lucha antivenérea supone conocer la fuente de infección del paciente consultante y sus contactos sexuales, presumiblemente infectados. Se dispone para el propósito de personal especializado y entrenado (encuestadores venéreos). Conociendo el contacto puede investigarse la existencia de enfermedad o, más simplemente, tratar con penicilina investigando la serología , algunos meses después. El rendimiento de la técnica depende de la proporción en que las prostitutas callejeras o contactos ocasionales (habitualmente inubicables) sirven como fuente de infección. La experiencia en Santiago revela tía rendimiento cada vez más alto medido sobre la base de la proporción de contactos tratados/ contactos declarados.
6.4. Prostitución
Los sistemas anteriores son efectivos en la lucha antivenérea pero no bastan si hay prostitución en gran escala. De existencia inmemorial, existe en todos los regímenes aun cuando su importancia se asocia al grado de libertad sexual de la mujer y a la frecuencia del coito premarital. Desde el punto de vista legal, se encuentra prohibida y perseguida en algunos países como EE. UU.,URSS y China; abolida en otros como Inglaterra y algunos países latinos (no constituye motivo de preocupación sanitaria) o sujeta a control parcial como en Chile y otros países.
En Chile, el Reglamento de Profilaxis estableció el cierre de los prostíbulos, lo que complicó el problema, por lo cual actualmente se encuentra pendido. El control de las prostitutas en Santiago incluye: 1) Examen periódico (cada 21 días) con examen anogenital, toma de muestra para examen bacteriológico si hay, secreciones sospechosas colocación de 2.400.004 U de penicilina benzatina precedida de 100 mg de Clorprimeton inyectable; 2) Esfuerzos de rehabilitación de las prostitutas entre 21 a 25 años : (las menores son enviadas a los Juzgados de Menores y las mayores la experiencia las muestra cómo poco recuperables) ; 3) Inspectores de denuncia venérea que exigen tarjetas de control a las prostitutas callejeras y comprueban en los prostíbulos la existencia de memores y carnets sanitarios de control. De acuerda a la información de Santiago, en los 13.473 controles realizados en 2.493 prostitutas se detectaron sólo 6 casos de sífilis reciente clínica y 146 casos de gonorrea, lo que sugiere que en el momento actual este grupo de mujeres no tiene gran significado como fuente de contagio.
6.5. Sistemas de prevención
Los principales sistemas de prevención directa individual de las enfermedades venéreas están dados por: a) El control prenatal que detecta sífilis materna y cuyo tratamiento evita la sífilis congénita del hijo; b) La profilaxis ocular postparto con solución de nitrato de plata al 1% o con penicilina en resguardo da una eventual infección gonocócica materna que puede inducir oftalmía gonocócica del recién nacido; c) El uso de preservativos de goma, más empleados para fines anticoncepcionales; d) Los antibióticos previos o simultáneos al con. tacto sexual que han sido discontinuados porque no protegen contra los riesgos venéreos ni se han determinado las dosis útiles; contribuyen también a aumentar el peligro de alergias.
Obviamente, el principal mecanismo de control de las enfermedades venéreas es la monogamia. Si ella se mantuviera, eliminando la promiscuidad, las enfermedades venéreas desaparecerían en una generación.
REFERENCIAS
MORÓDER, J. Introducción a la medicina preventiva. Edic. Escuela de Medicina, Universidad de Chile, 1964.
Reglamento de Profilaxis de enfermedades venéreas. Bol. S.N.S. 4: 670, 1958.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. Normas nacionales para control de enfermedades venéreas. Santiago, 1976.
MC CORMACK W. M Sexually transmissible diseases. Postgrad. Medic. 58: 179, 1975.