22.3. RABIA
1. Situación actual
La rabia o hidrofobia es una variedad de zoonosis propia de los caninos (perro, zorro, lobo, chacal), los felinos, quirópteros y otros animales, y que el hombro, adquiere a través de la mordedura de animales, enfermos. Por tal motivo, te una enfermedad que puede ser eliminada como problema de salud para el hombre. La tendencia en Chile es favorable. Mientras en el trienio 1962-1964 se produjeron 14 defunciones humanas, la enfermedad no se registra desde 1971 y 1972, años en que se observó un caso anual. Sin embargos el problema chileno deriva más bien del gran número de personas mordidas (33.000 en 1975) y que requirieron tratamiento antirrábico que no es inocuo (8.600 en 1975).
2. Reservorio
Está constituido por los animales enfermos, entre los cuales destaca en nuestro medio la rabia del perro y, más raramente, la observada en gatos, caballos, vacunos, cerdos y ratones. Se ha aislado también virus rábico (RNA, helicoidal, con envoltura) de la saliva de pacientes humanos. En nuestro medio la rabia se observa sólo en animales domésticos (rabia doméstica), lo que facilita los procedimientos de control. En otros países, la extensión de la enfermedad a especies selváticas como el zorro, lobo, coyote (rabia selvática) la hacen más difícilmente controlable y en especial, cuando se produce la infección de vampiros y murciélagos (rabia de los quirópteros).
El reservorio más importante en Chile está constituido por el perro que adquiere la enfermedad de otro perro. Después de una incubación variable (30-60 días en general) el perro presenta una encefalitis primaria que adopta la forma furiosa (período de excitación, abandono de la casa, agresividad, dificultad de deglución, saliva en hocico, aspecto rábico), no alcanzando habitualmente el período paralítico porque se lo mata, o bien evoluciona sin período furioso previo, dando manifestaciones paralíticas (forma paralítica) en las que destacan el ladrido bitonal o ausente por parálisis de las cuerdas vocales, la hidrofobia y atragantamiento con aumentos por ,espasmo de la musculatura faríngea y esofágica frente al alimento o el agua, el frecuente atropellamiento por paresia de las extremidades, el aspecto de tristeza y ojos inyectados. La letalidad alcanza al 100 %.
3. Mecanismo de transmisión
El perro y las otras especies son infectantes desde 5-6 días antes de la aparición de síntomas, detectándose la aparición de viras en 1a saliva. La introducción del virus al hombre se produce a través de la mordedura y penetración de, saliva infectada que alcanza las terminaciones nerviosas. Más raramente, la enfermedad se transmite a través del contacto de saliva infectada con arañazos o lesiones superficiales de la piel. Algunas observaciones (Frío Cave, Texas) sugieren que la rabia puede ser transmitida por vía aérea, ya que 2 hombres y ulteriormente 22 animales de experimentación desarrollaron la enfermedad sin haber sido mordidos, al penetrar o ser colocados en cavernas en las que existían murciélagos infectados.
4. Población susceptible: enfermedad en el hombre
Como la eliminación viral por la saliva es intermitente y la mordedura suele ser a través de la ropa; en definitiva, sólo hacen la enfermedad un 40% de los mordidos por animales rábicos. El virus penetra y progresa por las vías nerviosas hasta los centros superiores, lo que le confiere especial riesgo a las mordeduras en zonas muy inervadas y cercanas al sistema nervioso central. El período de incubación oscila entre 30-60 días (15 días a 6 meses), dependiendo de la cantidad de virus ingresada. Suele ser corto en los niños, que habitualmente son mordidos en forma descubierta en la cara y cabeza. El cuadro clínico en el hombre es una encefalitis primaria con un período prodrómico corto o inexistente (malestar o dolor en el sitio de la herida, aspecto deprimido, insomnio, alteraciones emocionales), seguido de un período de excitación con extrema irritabilidad, terror, delirio alucinatorio, sialorrea, pequeñas contracturas, franca agresividad, espasmos faríngeos y laríngeos, fiebre de 37° a 39° y examen neurológico que da pocos hallazgos. El período paralítico precede a la muerte, que ocurre en plazos de 1 a 8 días. Procede efectuar tratamiento a base de sedación profunda. La letalidad es de 100%.
5. Control
No hay razonen que justifiquen la aparición de casos humanos y un número importante de países han logrado erradicar la enfermedad. El control se basa en la eliminación del perro vago, el control del perro . domiciliario (bozal, cadena, etc.) y la supervisión anual, en la que dicho perro es vacunado (una dosis), acreditándose la condición de control por la existencia de collar ,y patente correspondiente. El problema en Chile depende del enorme número de perros (se calcula 1 por cada 10 habitantes en Santiago), la actitud de la población (rento a la captura y destrucción del perro vago que tiene como base antropológica la idea de que el perro actúa como pararrayos evitando desgracias infantiles y los recursos. limitados con que cuenta el S.N.S. para proceder a la vacunación canina y alcanzar coberturas del 80%.
5.1. Tratamiento del mordido
A pesar de que se comprueba viropexia 5 minutos después de la mordedura, es indispensable proceder rápidamente a un cuidadoso aseo de la herida en la intención de remover la saliva infectada y disminuir la carga infectante. En otras partes del mundo se procede a efectuar cauterización de la herida con ácido nítrico bajo anestesia, técnica que ha mostrado resultados convenientes:
5.1.1. Vacunación antirrábica
Existen diversos tipos de vacuna que partiendo de la cepa Flury (virus fija), se diferencian por su crecimiento en tejido cerebral de animal adulto (conejo, cordero, cabra) o en embrión de pato, y por el sistema de inactivación, utilizando sólo fenol, lo que determina la mantención de partículas infecciosas (tipo Fermi) o por fenol y calor con inactivación total (tipa Semple). Los problemas derivan del hecho que la capacidad protectora de la vacuna depende del no deterioro de la estructura, antigénica viral por los procedimientos de inactivación; de que la capacidad antigénica es paralela al contenido de tejido nervioso y la magnitud de tejido nervioso en la vacuna es paralelo a la frecuencia de complicaciones. Por otra parte, las vacunas actuales obligan a usar numerosas dosis en vez de una o dos para obtener resultados protectores. Se ha intentado resolver los problemas anteriores utilizando vacunas cuyo virus proviene de embrión de pato, las que mantienen, sin embargo, el llamado "factor paralitógeno", que es una proteína básica contenida en la mielina responsable de las complicaciones; a través de cultivos de virus en tejidos celulares no nerviosos como células renales de hamster, pero en los traspasos sucesivos se tiende a perder la capacidad antigénica: En Chile se emplea la vacuna ideada en el Instituto Bacteriológico por Fuenzalida y Palacios, que utiliza material viral procedente de cerebro de ratón lactante de 3.4 días inactivado a través de la irradiación con luz ultravioleta. Tiene la ventaja de que el factor para litógeno parece no existir al nacimiento, pero plantea problemas laterales derivados de la contaminación con virus murinos infecciosos y encógenos. De este modo, la principal limitación que plantean las, vacunas antirrábicas deriva da su riesgo de complicaciones neurológicas (encefalomielitis alérgica, parálisis ascendente de Landry, parálisis transitorias y permanentes: letalidad aproximada de 20% ) que aparecen entre el 5° y 69 día de tratamiento y hasta dos semanas después de su iniciación y que en la experiencia mundial con vacunas originadas en médula de conejo tiene una frecuencia de un caso por 500 a 10.000 vacunados; la frecuencia es considerablemente menor en las vacunas de cerebro de ratón lactante. Con frecuencia aparecen manifestaciones alérgicas cutáneas frente a las cuales debe usarse antihistamínicos y no corticoides, por la depresión que éstos determinan en la producción de anticuerpos.
El uso de la vacuna se fundamenta en el hecho de que produce inmunidad en un lapso más corto que el período de incubación del viras de la calle. El problema práctico es resolver cuándo vacunar a un mordido. Como criterio general, conviene vacunar en todos los casos dudosos, pero evitando vacunaciones innecesarias y eventualmente riesgosas. Como criterios a considerar en la decisión de vacunar o no vacunar a un mordido, deben juzgarse las circunstancias de la mordedura y el estado del perro. En principio, se plantea la vacunación cuando el perro ha mordido sin razón a varias personas; si la mordedura es el resultado de la respuesta normal del animal enfrentado al hecho de ser molestado o defender su casa, en principio conviene no vacunar, pero se requiere observar al perro durante 8 días. Este período de observación deriva del hecho que el perro puede ser infectarte desde unos 6 días antes de la aparición de síntomas de rabia; si el animal está sano a los 8 días de observación, se considera que se trata de un animal no rábico, pero si demuestre la aparición de síntomas hay necesidad de vacunar sin demora. Además de considerar las circunstancias de la mordedura, la decisión depende del estado del perro. Si el perro ha muerto por cualquier razón, hay necesidad de vacunar, ya que ni el estudio de anticuerpos fluorescentes ni la autopsia dan garantía al encontrarse corpúsculos de Negri en el asta de Ammon sólo en 70-75% de los animales rábicos; la inoculación da resultados sólo a los 10-15 días. Igualmente procede la vacunación si el perro ha huido. Si el perro puede observarse, pero las circunstancias de la mordedura son sospechosas, procede iniciar el tratamiento y efectuar una decisión al 8º día de observación según el estado del perro, continuando el tratamiento si el animal dio síntomas o sus. pendiéndolo si está normal. El antecedente de vacunación del perro disminuye la probabilidad de que se trate de un, animal rábico, pero como la vacunación no da 100% de garantía, el perro vacunado y el no vacunado deben ser considerados con los mismos criterios.
UN ESQUEMA DE VACUNACIÓN ACONSEJABLE ES EL SIGUIENTE:
LUGAR DE MORDEDURA
ANIMAL MUERTO O QUE HUYE
ANIMAL EN OBSERVACIÓN
(DECISIÓN DE CONTINUAR O NO AL 8º DÍA)Cabeza o cuello
20 amp
2 amp. Diarias por 5 días1 amp. diaria del 6º al 15º día
2 amp. diarias por 5 días
1 amp. diaria del 6º al 8º día
Tronco y extremidades
14 amp.
1 amp. diaria por 14 días
Variable: 1 diaria a 1 día por medio.
Personas no mordidas(lamidos, juegos, mani- pulación de cadáveres, administración de medicamentos, etc.)
.
10 amp.
1 amp. diaria por 10 días
Variable: desde no vacunar a 1 amp. día por medio.
La vacuna se coloca por vía subcutánea cuidando de no repetir dosis en el mismo sitio. Pueden producirse fracasos en vacunados correctamente cuando el período de incubación es corto. Si un tratado con vacuna antirrábica es nuevamente mordido, no requiere revacunación en los 3 primeros meses; si el lapso fluctúa entre 3 y 6 meses, bastan dos inyecciones separadas por 7 días; después de 6 meses se requiere una nueva serie de vacunación. La repetición de tratamientos aumenta el riesgo de accidentes neurológicos.
REFERENCIAS
BELL, J. F. Conceptos actuales de la epidemiología de la rabia. Boletín Of. San. Panamer. 43: 131, 1967.
FOSSAERT, H Presente y futuro de la vacuna antirrábica. Bol. Univ. de Chile 106: 67, 1970.
FUENZALIDA, E. Y PALACIOS, R.. Un método mejorado en la preparación de la vacuna antirrábica. Inst. Bacteriol. Chile 8: 3,1965.
S.N.S. Anuario de Enfermedades de Notificación Obligatoria y de Atenciones y Recursos. Subdepartamento de Estadística.