26.11. COLECISTOPATÍAS

 

1. Consideraciones generales

Las enfermedades de la vesícula biliar constituyen un problema en el que se han registrado significativos progresos en técnicas de diagnóstico y tratamiento, pero frente al cual, paradojalmente, se sabe poco de la epidemiología y de los factores predisponentes.

2. El problema en Chile

Las colecistopatías representan la causa más importante de hospitalización en Chile, después de los partos normales y los abortos. Las enfermedades de la vesícula y vías biliares determinaron en el año 1970, 42.991 egresos que equivalen a 4,9% de todas las hospitalizaciones, el 7,4% si se excluyen las causas obstétricas y representan un riesgo de 4,6 por cada 1.000 habitantes: Entré 1950 y 1970 se ha producido un significativo aumento, tanto del número absoluto de egresos como de su importancia relativa. Se evidencia, igualmente, un importante incremento de la tasa de hospitalización, que ha subido de 1,7 a 4,6 por 1.000 habitantes, lo, que representa un alza de 165%, muy superior al registrado para el total dé hospitalizaciones por todas las causas, que se ha elevado sólo en 33% en el mismo período.

Chile presenta la mortalidad por colecistopatías, ajustada por edad y sexo, más elevada de los 47 países del mundo que proporcionan información. Las comunidades de mayor riesgo corresponden a países germanos, centroeuropeos y nórdicos, sugiriendo la existencia de factores genéticos o de hábitos dietéicos peculiares. Los países anglosajones no aparecen en una situación destacada. La situación de Chile, con su tasa de 7,1 por 100.000 habitantes, parece ser una excepción dentro de los países latinos.

La gran mortalidad chilena por colecistopatías se registra tanto en varones como en mujeres, destacando igualmente el hecho de que Chile presenta la mayor mortalidad del mundo en todos los grupos de edades, siendo ella 5 veces más alta que la del país que sigue (Austria) entre los 15-24 años; 3,6 veces superior al país con la segunda mortalidad (Alemania Oriental), entre los 25-34 años; y tres veces mayor que Austria entre los 35-44 años. De este modo, el problema en nuestro país aparece con una precocidad inusitada, observándose, en general, que la mortalidad chilena para un grupo cualquiera de edad es comparable a la observada en grupos 20 años mayores, en aquellos países que ocupan los 10 primeros lugares en cuanto a mortalidad.

Una situación similar se advierte cuando se contrasta la mortalidad de la ciudad de Santiago con la observada en otras 9 ciudades latinoamericanas estudiadas con una técnica comparable en la Investigación Interamericana de Mortalidad. Se aprecia que la mortalidad de los varones de Santiago es 2,5 veces superior al promedio de las otras ciudades y la mortalidad de las mujeres es 3,1 veces mayor.

3. Presentación colectiva

El estudio del volumen de hospitalización por colecistopatías en las provincias chilenas revela que cuatro de ellas (Aconcagua, Valparaíso, Santiago y O'Higgins) destacan por su número de egresos en relación a la población con una tasa media de hospitalización de 4,2 por 1.000 habitantes, mientras en el conjunto, de las 21 provincias restantes, la frecuencia de hospitalización es sólo de 2,0 por 1.000 habitantes.

Las hospitalizaciones por colecistopatías en Chile se observan desde edades muy bajas, registrándose en 1970, 98 egresos en menores de10 años y 379 en: niños de 10-14 años. El riesgo aumenta progresivamente con la edad hasta alcanzar una tasa máxima de 1.011 por 100.000 habitantes entre los 55-64 años. La edad media de hospitalización es de 39,9 años.

Existen importantes diferencias según sexo. Las mujeres constituyen un 70% del total de defunciones y su riesgo de muerte es 2,1 veces mayor que el de los varones (tasas de 12,2 y 5,7 por 100.000, respectivamente) y es equivalente en cualquiera edad al riesgo de los hombres 10 a 15 años mayores. A medida que se aumenta en edad se va atenuando la diferencia entré los sexos mientras que a los 15-24 años las tasas femeninas son 3,3 veces superiores; a los 85 años sólo son 1,2 veces mayores. La edad media de muerte es comparable en ambos sexos, siendo de 66,1 años en varones y de 64,0 en mujeres.

Una característica muy llamativa de las colecistopatías en Chile es su tendencia al aumento que se aprecia tanto en, defunciones como en hospitalizaciones. La situación se mantuvo estabilizada hasta aproximadamente 1950, pero, a partir de ese momento, se han producido significativos incrementos en ambos parámetros. El aumento de las tasas de mortalidad y de hospitalización se ha registrado en ambos sexos y en todas las edades pero el mayor aumento, tanto absoluto como proporcional, se aprecia en los mayores de 50 años.

Un incremento similar se observa en la frecuencia de litiasis biliar y colecistectomías previas en los cadáveres autopsiados en el Instituto Médico Legal y en el Instituto de Anatomía Patológica del Hospital J. J. Aguirre, de Santiago, que hemos investigado en los períodos 1951-52, 1960 y 1969-70.

..	INST. MÉDICO LEGAL			HOSPITAL J. J. AGUIRRE
	1952	1960	1969	1951	1960	1970
Tasas observadas (%) Varones Mujeres Total	5,1 22,7 9,0	12,0 23,9 14,6	18,4 16,6 18,1	10,5 32,3 16,8	20,3 43,7 31,0	25,4 52,6 38,0
Tasas ajustadas (%)* Varones Mujeres Total	3,4 17,5 10,7	6,4 15,1 11,0	13,3 16,8 15,1	5,7 20,6 13,4	6,3 27,3 17,2	8,6 32,1 20,7

*Tasas ajustadas por sexo y edad usando como standard la población chilena de 1960.

4. Sistemas de control

4.1. Prevención primaria

La bilis humana, en promedio, tiene 92 % de agua, 3,5% de sales biliares, 3% de lecitina, 0,5% de colesterol y 1% de otros componentes, como pigmentos biliares, especialmente diglucurónidos de bilirrubina solubles en agua, proteínas, cationes y aniones inorgánicos. La bilis aparece constituida por micelas de sales biliares, lecitina y colesterol. Cuando la concentración de, éste excede la capacidad de "solubilización" que aportan las sales biliares y la lecitina, el exceso de colesterol adquiere una forma cristalina y la presencia de bacterias, bilirrubinato o carbonato de calcio puede actuar como núcleo formándose microcálculos, a los cuales se van adhiriendo nuevos cristales de colesterol por la mucina de alta viscosidad.

También pueden actuar como agentes nucleantes el ácido litocólico y posiblemente, otras sales, proteínas, polipéptidos o mucoproteínas. Las consideraciones anteriores probablemente también se aplican al bilirrubinato de calcio, que es virtualmente insoluble en agua y se produce cuando las glucuronidasas bacterianas deconjugan los glucurónidos de bilirrubina en un sistema biliar infectado.

De este modo, la clave respecto, a la etiología de la litiasis biliar está en descubrir los factores que determinan, por una parte, elevadas concentraciones de. colesterol y bilirrubinatos que exceden la capacidad: solubilizante normal de la bilis y, por otra, aquellos que actúan como agentes nucleantes de los microcálculos.

Las evidencias existentes en la literatura sugieren que la litiasis biliar podría ser considerada como una enfermedad metabólica, influida por factores genéticos, hormonales, alimentarios y ambientales, que probablemente interactúan en formas diferentes, determinando importantes variaciones en la frecuencia de litiasis.

Se sabe que la prevalencia es mayor en los blancos. El predominio observado en el sexo femenino en nuestro medio es concordante con la información internacional y con lo observado en estudios dé autopsia en diversas partes para explicar las diferencias de sexo, que están establecidas desde hace tiempo, se invocan diferentes factores y en especial, los embarazos, ya que la colesterolemia tiende a elevarse en el último trimestre de gestación con disminución de la relación ácidos biliares/colesterol, agregándose el efecto relajador de la progesterona y los problemas mecánicos de vaciamiento de la vesícula. En diversos estudios se aprecia en las pacientes litiásicas un promedio de embarazos significativamente mayor que en los controles y la frecuencia de litiasis se asocia con el número de gestaciones; la edad de menarquia y de menopausia son comparables.

La prevalencia porcentual de litiasis y colecistectomía observada por nosotros en el Instituto Médico Legal y en el Hospital J.. J. Aguirre de Santiago es a la siguiente:

EDADES	VARONES		MUJERES
	IML	J JA	IML	JJA
20-39	7,7	9,1	10,3.	40,6
40-59	14,4	15,7	27,6	51,2
60 y más	29,4	38,7	45,4	59,8

El aumento progresivo de la litiasis biliar con la edad corresponde aun fenómeno de acumulación. Dado que la sobrevida de los litiásicos es comparable a la de los no litiásicos, la elevada prevalencia de las edades mayores corresponde' á la incidencia acumulada en edades anteriores.

Desde el punto de vista genético hemos observado una prevalencia significativamente mayor de litiasis en los endomorfos (45,0%), e inferior en los ectomorfos (27,4%) que se registra para ambos sexos. Á diferencia de lo señalado en la literatura, en nuestros estudios aparece litiasis con mayor frecuencia en aquellos portadores de, genes B (27,8%) que con A (16,1%) y grupo O (11,3%).

Las diferencias observadas en nuestro material en cuanto a origen del apellido, con prevalencias mayores para aquellos de origen mapuche y con apellidos no españoles, requieren investigación ulterior. La gran frecuencia observada en las personas de origen germano-nórdico es coincidente con la elevada mortalidad que sé registra en sus países de origen.

Las diferencias existentes según tipo de profesión o actividad que muestran en los varones del Instituto Médico Legal una prevalencia ajustada por edad de 17,8% en industriales, profesionales y hombres de negocios; de 12,2% en empleados y comerciantes; de 6,5% en obreros calificados y de 9,8% en no calificados, como así también la menor prevalencia ajustada por edad de las mujeres en trabajo fuera del hogar (4,0%) en comparación con aquellas, qué desarrollan exclusivamente labores, domésticas (25,3%), parecen depender de variaciones en la dieta y el peso corporal.

El estudio de las asociaciones de 1a litiasis biliar con otras patologías, que puede sugerir la importancia de factores etiopatogénicos conocidos, para otras enfermedades como de importancia en la, producción de cálculos biliares, confirma una estrecha asociación entre litiasis y cáncer vesicular, Existe también asociación entre litiasis biliar y hallazgo anatomopatológico de ateromatosis coronaria en los varones, estudiados por nosotros.

Diversas evidencias sugieren la posible influencia de factores alimentarios y nutritivos en la génesis de los cálculos biliares: Experimentalmente puede inducirse la producción de cálculos en animales son diversas manipulaciones dietéticas. Algunos estudios epidemiológicos revelan que la frecuencia de cálculos de colesterol en japoneses ha aumentado en años recientes al mismo tiempo que la ingestión diaria promedio de grasas ha subido de 16,6 a 23,9 gramos. En cambio, las evidencias que aparecen en la literatura occidental no revelan con tanta nitidez la importancia de factores dietéticos.

Del análisis de nuestro material de autopsias se desprende el importante significado que tiene el exceso de peso corporal como factor asociado, a la litiasis biliar, particularmente en los adultos menores de 60 años. Algo similar se ha encontrado en Inglaterra, ya que en mujeres menores de 50 años las litiásicas pesaban en promedio 10 kg las qué las normales.

Del estudio de correlación de las, tendencias alimentarias y las de la litiasis biliar en Chile, parece desprenderse una asociación significativa entre él incremento de las calorías totales, de las calorías grasas, y del consumo de grasas; aceites y carnes, por una parte, y el aumento de la litiasis biliar en nuestro medio, por otra.

Algunas comunicaciones dan especial significado a la ingestión calórica total, que difiere notoriamente en litiásicos y controles mientras no se registran variaciones en ambos grupos en cuanto a las proporciones de calorías aportadas por proteínas, lípidos, carbohidratos o alcohol. La relación con el consumo calórico global explicaría también la mayor de litiasis en personas con exceso de peso. La importancia del exceso calórico está corroborada aparentemente con las variaciones en la concentración de colesterol que se observan, en la bilis humana conectada por tubo en T después de la colecistectomía y que se correlacionan significativamente con el total de calorías de la dieta, y con la ingestión proteica.

4.2. Prevención secundaria

Si la frecuencia de litiasis biliar y colecistectomía registrada en el Instituto Médico Legal y el Hospital J. J. Aguirre de Santiago -que ajustada por sexo y, edad alcanza a 17,95%- pudiera extrapolarse á la población chilena mayor de 10 años, la prevalencia o número de personas con litiasis biliar podría estimarse en 1.250.000. Dado que la frecuencia de hospitalización por colecistopatías en Chile es sólo un 89% de la observada en Santiago, la prevalencia chilena corregida alcanzaría a 1.120.000 personas.

Se trata, en consecuencia, de un fenómeno patológico extraordinariamente frecuente en nuestro medio y en el que la mayor parte de los casos no requieren hospitalización. En efecto; los 43.000 egresados hospitalarios anuales representan sólo un 3,8% de la prevalencia estimada. Cabría inferir, igualmente, que el riesgo de muerte es bajo al relacionar las 722 muertes anuales (1975) con el total de casos presumiblemente existentes y equivalente a una letalidad anual de 6 por 10.000.

A pesar de las consideraciones anteriores, el enorme número de personas con colecistopatías determina el que este problema sea el motivo más frecuente de hospitalización no obstétrica en el país y que ello exija una especial preocupación por las técnicas de diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.

De acuerdo a nuestros estudios de autopsias, la frecuencia de colecistectomía ha incrementado grandemente: En el Instituto Médico Legal de Santiago, comparando la situación existente en 1952 y 1969, las colecistectomías habían aumentado de 0,6 a 1,5% de los varones y de 2,3 a 8,1% de las mujeres. En el Hospital J. J. Aguirre, la comparación de los años 1951 y 1970 revela aumento de 1,5 a 4,1% en los varones y de 2,6 a 15,3% en las mujeres.

La mortalidad intraoperatoria alcanza a 0,7% en los grandes centros quirúrgicos chilenos y el seguimiento por 24 meses revela que la mayoría de los pacientes se hacen asintomáticos y en la mitad de los casos desaparece la intolerancia grasa. En el último tiempo se comunican resultados muy favorables en cuanto a disolución y disminución de cálculos comprobados radiológicamente con tratamientos prolongados de ácido quenodesoxicólico y se experimenta con la combinación de ácido cólico y lecitina.

REFERENCIAS

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