26.12. ULCERA PÉPTICA,
1. Consideraciones generales
Comúnmente se piensa que la úlcera, péptica, por sus componentes psicosomáticos, es una enfermedad de la civilización. Sin embargo, la información internacional disponible relativa a la mortalidad por la enfermedad revela que las tasas de mortalidad ajustadas por edad más elevadas se observan precisamente en países africanos y asiáticos que, con la excepción dé Japón; corresponden a países debajo nivel de desarrollo. La información es coincidente con la proveniente de estudios de morbilidad de algunas partes de África.
Los países muestran variadas proporciones relativas de úlcera gástrica y duodenales. Mientras en Israel se aprecian 30 úlceras duodenales por cada úlcera gástrica, la proporción es de 4:1 en Dinamarca y Argentina y de 3,5 en EE.UU. Ala inversa, en' Japón y Singapur se registran más úlceras gástricas que duodenales y la situación extrema as ha observado en los Andes peruanos con una relación de 20,6 a I para úlceras gástricas y duodenales. En el caso chileno, la relación, en los egresos hospitalarios y en autopsias entre, úlceras gástricas y duodenales es de 1,9 a 1. Es posible que. este exceso de úlceras gástricas dependa del hecho de que, por razones clínicas, las úlceras gástricas se hospitalizan más que las duodenales. En el Hospital J. J. Aguirre de Santiago (1969-1971) la úlcera gástrica es más frecuente que la duodenal entré los intervenidos quirúrgicamente (441 úlceras gástricas y 332 duodenales; relación de 1,33) mientras que si se' consideran las consultantes', la proporción es de 0,96 (547 úlceras gástricas y 572 duodenales).
Cabe destacar que la razón, ulcera. gástrica/duodenal se modifica en los países a lo largo del tiempo, acentuando la idea de la influencia ' dé factores externos en la úlcera péptica.
2. El problema en Chile
De acuerdo a la última información, hospitalaria disponible (1970) se; producen 6.107 egresos 4ospitalarios anuales por úlcera péptica, que equivalen a una tasa 'de 59, por 100.000. habitantes. De estos egresos, un 65% corresponden a úlcera gástrica y 3570 a úlceras duodenales.
En 1975 ocurrieron 328 defunciones por úlcera péptica (3,2 por 100.000 habitantes) dé las cuales- 207 fueron úlceras gástricas 65 duodenales y 56 no precisadas.
En nuestros estudios en autopsias del Hospital J. J. Aguirre de-Santiago puede advertirse que, en 1970, la úlcera péptica determinó 1,4% de todas las muertes de este hospital de adultos, agregándose un 2,5% en que fue hallazgo de autopsia; en ese material, la úlcera gástrica predomina, sobre la duodenal, tanto como causa de muerte (1,8 a l) como en los hallazgos de autopsias, (2,6, a 1).
3. Presentación colectiva
El riesgo de muerte por úlcera es mayor en los varones y aumenta en forma progresiva con la edad, decuplicándose este riesgo aproximadamente cada 20 años. La mayor frecuencia observada en los varones se registra también en loe estudios de autopsia. El promedio de edad de hospitalización es de 45 años para la úlcera gástrica y 39 para la duodenal, predominando estas últimas en los individuos más jóvenes. La edad media de muerte por úlcera péptica alcanza a 58 años.
Se observan variaciones geográficas importantes, destacando los valores elevados propios de zonas mayoritariamente urbanas como Tarapacá y Antofa- gasta, Aconcagua, Valparaíso y Santiago como, también, las de la región entre Valdivia y Llanquihue. Esta distribución geográfica es enteramente diferente a la observada para el cáncer gástrico, en el que tanto la morbilidad como la mortalidad por la enfermedad son máximas en las zonas' rurales entre O'Higgins y Valdivia.
l estudio de correlación con algunas variables revela que en Chile la mortalidad por úlcera péptica se asocia directamente al nivel de vida y al grado de concentración urbana de la población. Existe una asociación inversa, bordeando la significación' estadística; con la producción de leche de las regiones. La mortalidad por, úlcera péptica no se asocia con características climáticas específicas. Finalmente, no hay ninguna correlación con las variaciones de mortalidad, del cáncer gástrico.
La mortalidad, por úlcera péptica en Chile aumentó unas 5 veces entre 1925 y 1950, declinando, posteriormente, en forma sistemática y con una tendencia similar a la registrada para el cáncer gástrico. Entre 1950 y 1970 se observa un importante aumento del número de hospitalizaciones por la enfermedad.
En, otras partes del mundo se ha advertido una declinación sistemática de la, mortalidad. por úlcera gástrica, mientras que la úlcera duodenal mostró inquietante aumento del riesgo.
4. Sistemas de control
La frecuencia de úlcera péptica se asocia a factores genéticos; ambientales, profesionales, culturales y emocionales, como igualmente a hábitos, de los in- dividuos y a diversas patologías. El interjuego de estas variable y su control determina la frecuencia y las características del problema de úlcera péptica que enfrenta una comunidad.
4.1. Prevención primaria
La úlcera péptica es más frecuente en los parientes de los enfermos que en la, población general. La incidencia familiar tiene indudables componentes, genéticos. En las poblaciones anglosajonas los individuos de grupo O tienen un exceso de aparición de úlcera duodenal ,equivalente a, un 35%. y de úlcera gástrica de 20%. La capacidad, determinada genéticamente, de secretar substancias ABH en el mucus intestinal y en la saliva representa un factor, asociado a la aparición de úlcera duodenal. En comparación con los individuos de grupo sanguíneo AB y capaces de secretar substancias ABH, los individuos grupo O secretores tiene, un 35% de exceso de úlcera; los individuos AB no secretores, un 60% de exceso y los individuos dé grupo O no secretores, un 150% de exceso de aparición de úlcera duodenal. Esta asociación con el grupo sanguíneo de tipo O ha sido reiteradamente comprobada en países anglosajones y en Checoslovaquia. En Chile, nosotros no hemos encontrado diferencias de distribución de grupos sanguíneos en pacientes con úlcera péptica en comparación con la población general, con la excepción de las úlceras gástricas del tercio superior del estómago, que aparecen en una proporción significativamente mayor en individuos de grupo sanguíneo O. El estudio de úlceras encontradas en autopsias, del Hospital J. J. Aguirre, de Santiago, no revela acumulaciones significativas en alguna forma, de tipo corporal, carácter este último que está determinado genéticamente.
Las defunciones por, úlcera péptica, ocurridas en Chile no revelan excesos de mortalidad asociados a algún grupo particular de actividad. La relación entre úlcera péptica y actividad profesional varía según: los países. En Israel, la prevalencia aumenta con el ingreso económico y el nivel de educación. En Australia se observa un exceso de úlceras duodenales en el grupo III de clasificación sociolaboral empleado por los británicos (trabajadores especializados) y una menor frecuencia en el grupo Y (trabajadores no especializados). Algunas profesiones parecen tener riesgos mayores que otras. Los médicos búlgaros tienen una frecuencia desusadamente alta de úlcera péptica (17,3%) que duplica la de otros profesionales de salud y cuadruplica la prevalencia en el personal auxiliar. Se ha llamado la atención respecto al exceso de riesgo de úlcera péptica de los controladores de tránsito aéreo, como asimismo, de los trabajadores expuestos al riesgo profesional de intoxicación plúmbica.
Mientras la úlcera, duodenal parece ser igualmente frecuente en todas las clases sociales, la úlcera gástrica es más frecuentemente una afección de los estratos bajos.
La experiencia clínica revela una estrecha asociación entre tensión emocional y aparición de dispepsia ulcerosa. Diversas observaciones, tienden a corroborar el significado de esta asociación. En, los pacientes ulcerosos se aprecia un exceso de mortalidad por suicidio. Se ha advertido una asociación conyugal que combina artritis reumatoidea de la esposa y úlcera péptica del marido. Ya hemos señalado la situación riesgosa de los controles de tránsito aéreo. Se registra una mayor frecuencia de úlcera péptica en algunos tipos de inmigrantes. Se atribuye a factores emocionales el brusco aumento de incidencia registrado, recientemente, en los adolescentes norteamericanos en que se ha cuadruplicado la frecuencia observada hacia 1950.
Numerosos estudios demuestran que los fumadores sufren de úlcera péptica con una frecuencia aproximadamente 2,5 veces mayor a los no fumadores y que el riesgo se vincula con la precocidad de iniciación del hábito, la duración, la cantidad diaria y la inhalación. Un factor de importancia puede ser el aumento importante de reflujo duodenogástrico que se observa al fumar.
La asociación entre úlcera y consumo de café es contradictoria. Para, algunos investigadores, la ingestión de café determina ,un 40%, de exceso de úlcera péptica, observándose dicho exceso tanto en fumadores como en no fumadores. Este efecto no ha sido observado por otros investigadores.
El consumo de alcohol no se relaciona con la aparición de úlcera péptica ni en los casos individuales ni en los promedios nacionales.
El consumo habitual de aspirina condiciona un exceso de úlcera gástrica en las mujeres australianas. El estudio cooperativo de 24 hospitales de Boston revela que la aparición de hemorragia gastrointestinal alta, en pacientes sin evidencias de úlcera duodenal, aparece asociada a la ingestión de, aspirina 4 o más veces a la semana. Además de los salicilicos, la indometaciria, fenilbutazona y los glucocorticoides parecen tener carácter ulcerogénico.
De acuerdo a los hallazgos de autopsia del Hospital J. J. Aguirre, la presencia de úlcera péptica se asocia en forma estadísticamente significativa a algunas formas de patología broncopulmonar. No hemos encontrado asociación con otras patologías como litiasis biliar, cirrosis hepática, enfermedad. hipertensiva ni ateromatosis coronaria.
En los estudios de pacientes practicados en otras partes se advierte, en forma similar a la encontrada por, nosotros en autopsias, una relación inversa entre la prevalencia de úlcera péptica y la de hipertensión arterial.
Además de los factores personales considerados anteriormente, la epidemiología de la úlcera péptica aparece vinculada, en algunos casos, a variaciones ambientales. En 9 estudios practicados en EE.UU. hay una significativa disminución del número de casos en los meses cálidos (abril a septiembre en el hemisferio norte). En las regiones árticas de la Unión Soviética, la úlcera péptica es prevalente de comienzo agudo, frecuente perforación silenciosa, de difícil tratamiento y aparece especialmente en el primer año de vida en estas regiones. En EE.UU. las complicaciones de úlcera (hemorragia y perforación), se asocian significativamente en los menores de 50 años a las alzas y bajas barométricas y a la combinación de alza térmica y baja barométrica.
La úlcera gástrica parece ser una enfermedad muy frecuente, en la altura, dada la elevada prevalencia observada en Oroya, Perú; la mortalidad mucho mayor de las áreas andinas que de las áreas atlánticas o de los valles de Colombia; y la frecuente incidencia en las tierras altas de Camerún y Congo Belga.
4.2. Prevención secundaria
La mortalidad por úlcera péptica depende de la aparición de complicaciones, cuya frecuencia en los estudios de seguimiento alcanza a 5,6% de perforaciones y 25% de hemorragia, y depende también de la magnitud del riesgo quirúrgico de aproximadamente 4% (1% en úlcera gástrica y 7% en duodenal). De este modo, los progresos en el manejo de emergencias y de las técnicas quirúrgicas deberían determinar descensos de la mortalidad.
REFERENCIAS
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